肝胆特异性MRI 对比剂（钆塞酸二钠）对小肝癌患者肝功能评价

梁逍雪，侯巧茹，王凤燕

（1.滨州医学院医学影像学院，山东 烟台 264003；2.威海市中心医院医学影像科，山东 威海 264400；3.威海市中心医院消化内科，山东 威海 264400）

原发性肝癌是我国多发的恶性肿瘤，其中以小肝癌居多。随着近年来世界范围内小肝癌发病率不断上升，已成为严重威胁患者生命安全的疾病之一[1-2]。若不早期诊治，可对患者正常工作与生活产生不利影响[3-4]。因此，对小肝癌进行早期筛查，是利于尽早采取治疗对策的重要手段之一。肝胆特异性MRI 对比剂（钆塞酸二钠）可以被肝细胞摄取，然后分泌排入胆道，从而进行肝、胆道成像，通过增强前后肝脏强化程度的变化对肝功能进行评价，有利于准确地提供解剖学资料[5]。但对基于肝胆特异性MRI 对比剂（钆塞酸二钠）在小肝癌患者中的诊断价值仍需进一步研究。基于此，本文通过对100 例小肝癌患者的诊断结果进行分析，从而探讨肝胆特异性MRI 对比剂（钆塞酸二钠）对小肝癌患者肝功能评价的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1 月至2022 年5 月就诊于威海市中心医院的小肝癌患者100 例，将患者依据肝功能是否正常分为肝功能正常组（36 例）和肝硬化组（64例）。将肝硬化组根据Child-Pugh 分级评分[6]不同，再分为Child-Pugh A 组（18 例）、Child-Pugh B 组（33 例）、Child-Pugh C 组（13 例）。肝功能正常组患者中男性20例，女性16 例；年龄20～65 岁，平均年龄（43.08±4.52）岁。Child-Pugh A 组患者中男性10 例，女性8 例，年龄21～65 岁，平均年龄（43.21±4.37）岁。Child-Pugh B 组患者中男性18 例，女性15 例，年龄20～64 岁，平均年龄（43.52±4.46）岁。Child-Pugh C 组患者中男性7 例，女性6 例；年龄21～64 岁，平均年龄（43.12±4.28）岁。四组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），可比较。本研究经威海市中心医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①通过手术或穿刺病理诊断确诊，手术包括肝癌拟行全身化疗、手术治疗、肝癌热消融治疗术与肝癌经动脉导管化疗栓塞术后满1 个月的患者；②认知功能正常，依从性良好；③治疗前均接受特异性对比剂（钆塞酸二钠）增强，并于计划MRI 诊断前1 周内完成吲哚氰绿清除率试验和肝功能血清指标检测；④具有完整的临床，特别是影像资料。排除标准：①存在精神病病史；②门静脉主干和分支有栓子形成；③配合不好与屏气不佳者；④肾功能不全；⑤胆道系统阻塞性疾病；⑥合并严重感染性疾病；⑦肝移植术后的患者。

1.2 检查方法采用MRI 扫描仪（GE Discovery MR750，型号：3.0 T）呼吸门控设备导航。在检测之前，禁食6～8 h，静息30 min，不做剧烈运动；取仰卧位，对脾脏与肝脏进行全面扫描，对比剂使用钆塞酸二钠[湖南科伦制药有限公司，国药准字H20213742，规格：10 mL：1 814.3 mg（以钆塞酸二钠计）]，扫描序列为同、反相位T1WI 序列、T2WI（冠状位）、T2WI（横轴位）脂肪抑制序列、DWI（b=800）序列和肝胆期扫描。后处理采用GE Healthcare ADW4.6 工作站进行，获取平扫及肝胆期肝实质的信号强度SI（见图1）。具体的测量方法如下：对图像中的某一个特定区域感兴趣，则区域称为感兴趣区域（ROI），选取肝门上方层面，分别置于肝左叶、肝右前叶、肝右后叶，ROI 取平均值。面积约为1 cm2，ROI 的放置应避开肝脏病灶、血管及胆管，同一患者平扫及肝胆期ROI 尽量在同一层面。计算相关的影像学指标包括肝脏相对强化比、钆塞酸二钠增强20 min 肝脏-脾脏信号强度比提升占比、肝脏-脾脏信号强度比。

图1 小肝癌患者MRI 平扫及肝胆期肝实质的信号强度SI

1.3 观察指标①四组影像学参数值差异：记录四组间肝脏相对强化比、增强 20 min 肝脏-脾脏信号强度比提升占比、肝脏-脾脏信号强度比及Child-Pugh 分级，其中Child-Pugh 分级是根据患者的临床表现[肝性脑病（期）、腹腔积液]及血清学指标[血清白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间]进行评分，相应分级标准为Child-PughA级（得分5～6 分），Child-PughB 级（得分7～9 分），Child-PughC 级（得分10～15 分）。②四组吲哚菁绿15 min 滞留率（ICG-R15）差异：记录四组间ICG-R15，在受检者注射ICG 15 min 后，检测受检者肝细胞内滞留 ICG 所占注射总量的比例，其中百分比超过10%，则表示肝功能异常。③术前影像学参数和ICG-R15 值的关系使用Spearman 相关性检验分析术前影像学参数和ICG-R15的关系。④影像学参数鉴别肝功能的受试者工作特征（ROC）曲线：使用ROC 曲线分析影像学参数鉴别肝功能的价值。以Child-Pugh 分级为金标准，计算不同影像学参数在鉴别肝功能正常与否和鉴别不同分级之间的曲线下面积（AUC）值。

1.4 统计学分析本研究数据由SPSS 20.0 软件进行分析。计量资料以() 表示，采用方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组间影像学参数值差异分析肝功能正常组与Child-Pugh A 组肝脏相对强化比对比差异无统计学意义（P<0.05），Child-Pugh B 组肝脏相对强化比高于肝功能正常组，Child-Pugh C 组肝脏相对强化比低于肝功能正常组，Child-Pugh C 组肝脏相对强化比低于Child-Pugh A 组、Child-Pugh B 组（均P<0.05）；Child-Pugh A、B、C 组增强20 min 肝脏-脾脏信号强度比与肝脏-脾脏信号强度比提升占比均低于肝功能正常组，Child-Pugh B 组、Child-Pugh C 组增强20 min 肝脏-脾脏信号强度比与肝脏-脾脏信号强度比提升占比低于Child-Pugh A 组，且Child-Pugh C 组增强20 min 肝脏-脾脏信号强度比与肝脏-脾脏信号强度比提升占比低于Child-Pugh B 组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 四组间影像学参数值差异分析（%，）

表1 四组间影像学参数值差异分析（%，）

注：和肝功能正常组比较，#P<0.05；与Child-Pugh A 组比较，*P<0.05；与Child-Pugh B 组比较，&P<0.05。

2.2 四组间ICG-R15 差异分析Child-Pugh A、B、C 组ICG-R15 高于肝功能正常组，Child-Pugh B 组、Child-Pugh C 组ICG-R15 高于Child-Pugh A 组，且Child-Pugh C 组ICG-R15 高于Child-Pugh B 组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 四组间ICG-R15 差异分析（%，）

表2 四组间ICG-R15 差异分析（%，）

注：和肝功能正常组比较，#P<0.05；与Child-Pugh A 组比较，*P<0.05；与Child-Pugh B 组比较，&P<0.05。ICG-R15：吲哚菁绿15 min 潴留率。

2.3 术前功能性参数和ICG-R15 的相关性分析Spearman相关性分析结果显示，肝脏相对强化比与ICG-R15 无相关性（P>0.05），肝脏-脾脏信号强度比和肝脏-脾脏信号强度比提升占比与小肝癌患者ICG-R15 值呈负相关（r=0.557、0.423，P<0.05），见表3。

表3 术前功能性参数和ICG-R15 的相关性分析

2.4 影像学参数鉴别肝功能的ROC 曲线分析根据ROC 曲线，以影像学参数区分肝功能正常与否和鉴别Child-Pugh 不同分级的曲线均位于参考线之上，AUC 为0.921，鉴别肝功能正常、Child-Pugh A、B、C 级的特异度与敏感度均高于80%，见图2。

图2 影像学参数鉴别肝功能的ROC 曲线

3 讨论

原发性肝癌位于国内恶性肿瘤的第4 位，同时是第2位肿瘤死因，其中小肝癌占全部肝癌病例总数的20%，对于患者身心健康影响较大[7-8]。目前，小肝癌的主要临床治疗手段为手术切除，近几年来，经肝动脉化疗栓塞术与热消融治疗的应用越来越多，但无论何种方法，术后肝功能衰竭仍是导致患者死亡的第1 位因素[9]。因此，准确评价术前小肝癌患者的肝储备功能，对于选择治疗方案具有重要意义。

现阶段，评估肝功能的方式较多，其中实验室检查可用于评估术前肝脏的代偿功能，但不能用于预测肝脏术后肝功能衰竭[10]。而且单一生化学指标的准确性不高。Child-Pugh 分级采用5 个因素（血清白蛋白和胆红素水平、凝血酶原活性、腹腔积液水平和有无肝性脑病）的组合评价，能够比任何其他单一参数更准确地显示患者的保留肝功能，但是该分级受到主观因素的影响，主要用于对患者进行初步评价。ICG-R15 是一种用于评价肝储备功能的定量方法，在肝切除术前评价肝储备功能的研究中应用广泛。但是，肝血流受阻或胆道梗阻可影响诊断的准确性，同时也缺少肝组织的形态学信息[11]。MRI 是一种多参数成像技术，它不但能对局部及弥漫性病变进行定位，而且能对肝脏体积进行准确检测[12-13]。钆塞酸二钠作为肝胆特异性MRl 对比剂，主要利用肝细胞表面的受体，被动转运至肝细胞，并排泄到胆道。约一半注射量的钆塞酸二钠被肝细胞吸收，约20 min 后达到平台期，持续约2 h。肝功能降低时，肝细胞内钆塞酸二钠减少，肝胆特异性MRI 信号强度下降，所以，钆塞酸二钠有望用于肝功能的评估[14]。本研究结果显示，Child-Pugh A 组、Child-Pugh B 组、Child-Pugh C 组增强20 min 肝脏-脾脏信号强度比与肝脏-脾脏信号强度比提升占比低于肝功能正常组，Child-Pugh B 组、Child-Pugh C 组增强20 min 肝脏-脾脏信号强度比与肝脏-脾脏信号强度比提升占比低于Child-Pugh A 组，且Child-Pugh C 组增强20 min 肝脏-脾脏信号强度比与肝脏-脾脏信号强度比提升占比低于Child-Pugh B 组。这提示肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠肝脏增强扫描肝胆期可以反映小肝癌患者肝细胞功能，作为MRI 对比剂进入小肝癌患者病灶组织后，能够充分反映组织学信息，有助于评价肝功能。本研究结果还显示，Child-Pugh A 组、Child-Pugh B 组、Child-Pugh C 组ICG-R15 高于肝功能正常组，提示ICG-R15 对于评估肝脏储备功能具有良好效果，有利于疾病后续治疗与预后。Spearman 相关性分析结果显示，肝脏相对强化比与ICG-R15 无相关性，增强20 min 肝脏-脾脏信号强度比提升占比、肝脏-脾脏信号强度比与小肝癌患者ICG-R15 呈负相关，提示不同影像学指标与ICG-R15 具有良好的相关性，随着各影像学参数的降低，ICG-R15提高。根据ROC曲线，以影像学参数区分肝功能正常与否和鉴别Child-Pugh不同分级的曲线均位于参考线之上，AUC 为0.921，鉴别肝功能正常、Child-Pugh A、B、C 级的特异度与敏感度均高于80%，提示Gd-EOB-DTPA 磁共振对评估肝脏储备功能具有较高的敏感性、特异性，可作为小肝癌患者制订治疗方案的参考指标。

综上所述，在小肝癌患者诊断中，使用肝胆特异性MRI 对比剂实施增强扫描的诊断价值较高，有助于评价肝功能，值得临床应用。