基于多准则决策分析法构建人工血管移植物内瘘穿刺及维护的集束化干预策略

吕 路，马 俊，童 辉，张仲华，王李胜

维持性血液透析病人透析通路依次顺序包括自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)、人工血管移植物内瘘(arteriovenous graft,AVG)和静脉置管[1]。随着病人透析龄增加、糖尿病、疾病导致血管钙化等问题的出现，病人自身血管资源枯竭，人工血管移植物内瘘就成了病人的“生命线”，但是AVG具有价格昂贵和并发症多等缺点。研究显示，AVG 6个月通畅率为52.9%～79.0%，12个月通畅率为43%～63%[2-4]。AVG术后感染率为4%～20%，移植物感染可导致病人手术失败甚至死亡[5]。所以，AVG的穿刺和日常维护就显得尤为重要。集束化干预策略是通过循证证据来制定的护理措施和解决临床问题，其特点是有多个束元素组成，每个束元素都有循证依据，经过临床实践证明其有效性且组合而成的束元素比每一个单一束元素有效性更佳。多准则决策分析(multicriteria decision analysis,MCDA)首先是由该领域的专家对多个互不能相互代替的干预措施进行打分，然后进行分级。可广泛用于集束化干预策略的基础模型[6]。国内外研究显示基于MCDA构建的集束化干预策略，有循证支持科学性、实用性好[6-7]。本研究首先通过检索证据，然后组成集束化干预策略，最后由血液净化中心、血管通路专家制定MCDA，形成AVG穿刺和护理的规范化意见，以此来指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 文献检索 依据“6s”循证证据模型计算机检索美国国立指南网、国际指南协作网、安大略注册护士协会、新西兰准则小组、澳大利亚国家健康和医学研究委员会、中国医脉通6个指南网和PubMed、UpToDate、Cochrane Library、万方数据库、中国知网数据库。检索方式采用主题词、自由词相结合方式，中文检索词为“维持性血液透析”“动静脉内瘘”“血管通路”“人工血管”“穿刺”;英文检索词为“hemodialysis”“arteriovenous fistula”“arteriovenous graft”“vascular access”“puncture”。检索时间为2010年1月—2022年1月。由2名有循证经验从事血液净化工作7年以上的主管护师对纳入指南、专家共识、系统评价采用JBI证据等级及质量系统进行评价。

1.2 形成AVG穿刺及维护的束元素 经过文献筛选纳入4篇临床实践指南[8-11]，1篇专家共识[1]。选取武汉市3所三级甲等医院从事血液净化、血管通路专家10人(一般资料见表1)，其中2名医生为人工血管移植物内瘘手术医生。

表1 10名函询专家一般资料

1.3 遴选函询专家权威系数 专家权威系数(Cr)是专家对咨询内容的熟悉程度(Cs)、判断依据(Ca)之和的一半。Cr越高表明专家权威系数越高，Cr大于0.8表明权威性较好。

1.4 实施MCDA MCDA是通过专家的“赋值和权重”形成AVG穿刺和维护的集束化干预策略，最终对每个子集束化干预策略进行打分，以分数高低进行排序[12]。本研究采用由Rello等[13]研制的临床实用性评价标准，通过血液净化和血管通路专家咨询进行MCDA。首先专家按评价标准对9个条目(每个条目0～20分)进行打分，AVG穿刺和维护集束化护理策略的评价标准各项目权重见表2。然后专家应用评价标准对每个子束元素进行赋分，每项0～10分，以此来评价每个子束元素的临床实用性。每项干预措施得分等于评价标准1权重值×平均评分+评价标准2权重值×平均评分+……评价标准9权重值×平均评分)将所有专家的每项措施的得分相加得到该项措施的最终推荐评分。通过专家赋值和权重结果实施MDCA后，最初拟订了10项AVG穿刺及维护的集束化干预策略，将10项干预策略得分由高到低排序，最终从中取得分最高的6项为优化后的AVG穿刺和维护的集束化干预策略。

表2 AVG穿刺和维护集束化护理策略评价标准各项目权重

2 结果

2.1 专家权威系数 本研究专家权威系数Cr为0.822，说明专家权威系数高，制订的集束化干预策略可靠。

2.2 6项AVG穿刺及维护的集束化干预策略

2.2.1 6项AVG穿刺及维护的集束化干预策略得分情况(见表3)

2.2.2 6项AVG穿刺及维护的集束化干预策略具体内容 ①指导病人的自我管理：指导病人在日常注意手卫生，在家用肥皂水或洗手液将瘘侧肢体清洗干净，由于血液透析病人免疫力低下，口腔内条件致病菌金黄色葡萄球菌容易导致AVG感染，内瘘穿刺时嘱病人规范佩戴口罩。瘘侧肢体不能提重物(国外指南推荐2.23～4.54 kg[10]，国内指南推荐3 kg内[1])，指导病人日常注重物理诊疗监测内瘘通畅情况，对于AVG病人瘘侧肢体不能涂抹任何药膏，因为会增加感染机会[10]。②穿刺方法的选择与评估：对所有AVG穿刺国内外指南均推荐使用绳梯穿刺，上肢AVG穿刺角度为30°～45°，下肢AVG穿刺角度为20°～25°。绳梯穿刺技术要点包括避开在“U”形襻转弯处穿刺(距离襻底2.5 cm内)；距内瘘吻合口大于3 cm；两针间距大于5 cm；两穿刺点间距大于0.5 cm；严格有序更换穿刺点；每个点休息4～6周以上；明确血流方向；优先中线上穿刺；穿刺时尽量“一针见血”避免反复穿刺；制作穿刺图谱指导穿刺。绳梯穿刺的核心原则是充分利用血管的全段穿刺区域；设置更多的位点进行轮换穿刺；给予穿刺点更充分的休养时间[1，8-11]。③重视血压管理：有研究指出血压降低会导致病人血流速度缓慢，容易导致血小板聚集和血液黏滞度增加，从而形成血栓[14]。嘱病人透析日口服降压药暂缓服用，在医生的指导下灵活服用，勿自行加量。治疗过程中密切关注病人血压变化，透析中血压低于120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，治疗结束时血压低于130/80 mmHg，需报告医生，做到先量血压再拔针。④定期随访及超声检测：超声技术具有快捷、经济、无创、安全等优势，可以在内瘘闭塞之前发现AVG术后并发症，及早进行干预，提高AVG术后通畅率，保证血液透析顺利进行[1]。⑤合理控制体重增长：指导病人严格控制透析期间体重增长，一般不超过2～3 kg，一般青年人(18～44岁)体重增加不超过干体重5%，老年人不超过干体重4%，以避免发生透析相关低血压或血容量不足，引起内瘘栓塞。指导病人定期监测干体重，避免过量超滤，坚持限盐饮食(每日3～5 g)[8]。⑥透析后正确规范按压止血：按压方法推荐两指点压法即分别用两根手指在穿刺进针和血管进针点进行局部、直接、温和的压迫止血，禁止使用弹力绑带；按压力度以能听到杂音或震颤，穿刺点不出血最小力度为宜，既能保持穿刺点不出血，还能保持AVG血液正常流动。按压时间普通材质AVG按压时间20 min，每隔5 min解压1次，即穿型AVG按压时间10 min，每隔2 min解压1次[1]。

3 讨论

3.1 基于MCDA分析法的集束化干预策略的意义 血液透析病人血管通路维护问题一直是血液透析临床工作面临的难题，当病人自身血管资源耗尽，人造血管是病人唯一的选择，但是其高并发症一直是临床工作的困扰，研究表明良好的穿刺和系统维护方法可以提高AVG的通畅率[15]。集束化干预策略以循证护理为基础从而指导临床护理质量的护理模式。通过证据检索、转化再到制定干预策略的模式。集束化干预策略为临床工作者降低自体动静脉内瘘血栓提出了新的管理方案[16]。张鑫等[17]通过集束化干预策略提高了神经重症病人早期拔除导尿管率。Chaboyer等[18]研究发现集束化干预策略可以减少住院病人压力性损伤。Guerin等[19]研究发现集束化干预策略可以降低导管相关性血流感染。基于MCDA分析法的集束化干预策略，推广于临床，有利于指导护士行AVG穿刺及为病人提供居家日常管理指导，是一种医患整体制护理，增加护士的临床实践水平，提高病人对AVG维护认识，让护士在日常AVG护理中有据可依，有重点。

3.2 基于MCDA分析法的集束化干预策略的科学性及可行性 MCDA是本专业的多名专家基于指南、专家共识制订的集束化干预策略，通过对每个干预策略进行有效评分，得出临床重要性。本研究基于证据的检索，通过专家意见进行MCDA,将评分较高的干预策略纳入AVG穿刺及维护的集束化干预策略中，能指导临床。杨洋等[20]通过基于决策分析法的集束化干预策略，构建医用粘胶相关性皮肤损伤集束化干预策略，预试验显示该研究方法可以为临床急需解决问题提供有效的护理措施，从而提高护理工作效率及效果。Simoens[21]通过MCDA评估，构建了新药用于罕见病的审批决策工具，提出了新药进入罕见病治疗药物市场的原则包括是否有可以替代治疗、老药新用和患病率。应用循证基础制定集束化干预策略，然后使用MDCA进行筛选，能够确定护理目标及方法，明确护理工作中的重点简化流程，有针对性地解决临床问题，病人的配合程度高，为临床工作提供科学指导。

综上所述，基于MCDA分析法构建的AVG穿刺及维护的集束化干预策略，是一种科学的研究方法，可为护士穿刺和病人日常维护提供依据。在临床实践过程中需要高质量的证据及大规模随机对照试验进行调整，以期提高AVG远期通畅率，延长病人透析时间，提高病人生活质量。