肝动脉栓塞化疗术病人介入手术室服务体验的质性研究

2023-02-06吴雅琴

全科护理 2023年3期

吴雅琴，莫伟，李琴

肝动脉栓塞化疗(transarterial chemoembolization,TACE)是中晚期肝癌介入治疗最常用的手术方式之一[1]。病人术中局部麻醉，处于清醒状态能感知外界的一切。在恶性肿瘤及介入手术的双重应激原刺激下，病人易出现各种生理、心理问题[2-4]。介入手术室医护人员是术中唯一的照顾者及情感支持者。术中服务体验直接影响病人的生理及心理变化。国外已具有较完善的病人体验研究[5-6]，由于国家医疗体制及文化特色不同，国外的研究并不能满足国内的需求。目前国内手术室服务体验主要集中在全身麻醉病人中[7-8]，局部麻醉手术的研究对象主要为产科病人[9]。因此，本研究通过质性访谈深入了解肝癌TACE术病人介入手术室服务体验，为提升介入手术室服务质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用目的抽样法，选取2022年3月—2022年5月在湖南省某三级甲等医院介入手术室行TACE术的肝癌病人为研究对象。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中行TACE术标准；②意识清楚、能独立表达自己的感受；③自愿参加本次研究。排除标准：病人病情不稳定或伴有严重并发症的病人。样本量以信息饱和为原则，最终纳入16例病人。研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集通过查阅文献、课题组讨论以及与介入手术室专家探讨的基础上拟订访谈提纲，对5例TACE术病人进行预访谈，并及时对访谈提纲进行修改，最终确定访谈提纲：①您能谈谈手术经历与感受吗？②在手术过程中您对介入手术室的服务满意和不满意的方面是什么？③对介入手术室服务工作，您最关注哪一方面？④您对介入手术室服务工作有哪些建议？采用半结构式访谈法进行资料收集。对符合纳入标准的病人，研究者于术后24 h向病人说明研究目的并征得同意后，进行面对面访谈，现场以录音和笔记方式记录访谈内容。为保证访谈的过程不被干扰，访谈安排在单独的谈话室进行，时间30～45 min。

1.2.2 资料整理与分析每次访谈结束后24 h内将访谈录音内容转化为书面文字，并反馈给受访者确认，保证资料的准确性。由2名研究者分别阅读文档资料，通过比较、分析和推理，采用Colaizzi 7步分析法进行归纳、提炼主题[10]。

2 结果

2.1 主题1：获得医护人员正向的回应，对医疗技术有信心

2.1.1 微笑服务让人感到亲切多数病人表示介入手术室工作人员的微笑能拉近医患之间的距离。N2笑着说：“昨天给我做手术的医生和护士都挺好的，见到我就笑着喊‘阿姨’，像亲人一样。”N13：“问他们问题，首先可以看到他们脸上的笑容，然后热情地答复我。心里感觉很舒服、很亲切！”

2.1.2 获得安慰及关注，缓解紧张、焦虑情绪多数病人表示，在手术过程中医护人员主动关心病人有无不适并积极干预。N4：“我进手术间后很紧张，护士过来安慰我，慢慢地我就放松了，不紧张了。” N16：“医生看我稍微动一下，就会问我是不是哪里不舒服，鼓励我如果有不舒服就说出来。”

2.1.3 生理需求得到及时满足术中病人活动受限，正常生理需求得不到满足，医护人员能及时回应并满足病人需求。N7：“手术开始前帮我盖好被子，我觉得脚冷又帮我用布包住脚保暖。”N15：“术中推药时浑身发热，我告诉医生有点热，他们立即将空调调低。”

2.1.4 对医疗技术有信心入院前大多数病人已通过网络或熟人了解科室相关讯息，对医疗专业技术比较认可。N1：“我来这做了5次手术，这里的医疗团队很专业，对我的病情过程非常关心，我对手术非常有信心。”N5：“我通过熟人介绍来的，我相信医生的医术，我把自己交给他们百分之百放心。”

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2.2 主题2：医患沟通不当，身体舒适性受损

2.2.1 小便窘迫部分病人因为害怕影响手术进程不敢表达自己排尿需求。N14：“怕医生分心，所以小便一直憋到手术做完才解。”N16：“我想解小便，但护士并没有主动提出用尿壶帮我接，我也不好意思开口讲。”

2.2.2 对手术疼痛感到害怕术前给予预防性镇痛后，仍有部分病人表示疼痛难以忍受。N7：“ 这次手术比第1次更让我紧张，因为知道手术流程，知道打药后会痛，很害怕。”N13：“我对疼痛很害怕，但没有办法，手术还是要做。”

2.2.3 手术相关信息获取不足部分病人由于没有获得足够的信息而陷入未知的处境中，对医护的行为不理解。N9：“手术中他们说配药(载药微球)需要30 min，让我一个人躺在手术台上，也没告诉我为什么要30 min，我不能理解。”N6：“我的病情及手术情况医生都不告诉我，其实我早就知道我的病了，我觉得医生不需要瞒着我。”N3：“ 本来说好我是第一台手术，但医生说有急诊手术需要先做，让我等，又没说等多久。”

2.2.4 不敢表达自己的想法大多数病人害怕医生的权威性，不敢与医生沟通，害怕自己的想法与医生不一致，担心说出自己的真实想法会给医生留下不好的印象。N14：“你不要跟医生说是我说的，怕他对我有想法。”N10：“我不敢说，也不敢和医生商量。”

2.3 主题3：消极服务体验的负面影响

2.3.1 排尿困难由于术中未重视病人排尿问题，病人憋尿时间过长，导致膀胱痉挛、排尿困难。N14：“我可能憋了太久，回病房后每次小便只能解一点点，一晚上解了十几次。”

2.3.2 因恐惧疼痛抗拒下次手术部分受访者表示无法忍受手术带来的疼痛，并对下次手术产生恐惧、排斥。N8：“如果下次手术像这次一样这么痛，那我不做了。”

2.4 主题4：对介入手术室服务的期待

2.4.1 希望术中医护人员能主动沟通，从中获得更多信息虽然部分病人害怕医生的权威性，不敢进行沟通，但他们仍然渴望医护人员能主动进行交流。N13：“希望医生跟我说说术中的情况，能不能一次做干净。” N14：“希望(医护人员)跟我多沟通，能缓解术中紧张、焦虑的情绪。”

2.4.2 希望减轻手术的疼痛感由于疼痛相关知识的缺乏以及疼痛本身让病人感到焦虑及害怕。虽然术前给予相应的止痛药物进行干预，但部分病人对止痛效果并不满意，仍希望术中能增加止痛药物来缓解疼痛。N8：“术中有点痛，回来后痛得更厉害，术后应用了止痛药，好一点，这个痛会持续多久，一直都这么痛吗？一般的痛都能忍受，太痛就受不了，还是希望术中能加点止痛药。”N11：“他们一边做手术一边问我有没有不舒服，我说痛得厉害，他们就立即给我打了止痛药，就没那么痛了。”

2.4.3 希望手术安全、有效对于肝癌病人来说，延长生存期是病人最大的诉求。手术是否成功、能不能将病灶消灭干净是病人最关心的问题。N2：“能不能一次做干净，我下次还要来吗？”N9：“你们看费用需要多少就多少，最主要是治疗有效果。”N12：“要把手术做好了，尽心了，我们就满意了。”

3 讨论

3.1 满足病人术中需求，维护病人的体面与尊严术中病人处于清醒状态，存在正常的生理及心理需要。虽然本研究中大部分受访者表示医护人员能及时满足自己的需求，但部分受访者仍感到术中排尿困难。术中排尿困难让病人感到窘迫、被忽视，严重者影响术后的排尿功能。因此，护理人员应多与病人沟通，缓解其紧张情绪，鼓励病人表达自己的需求，并帮助积极解决。术前指导病人床上小便，减少饮水量。术中铺单前，男性病人可用无菌保护套套在阴茎外；女性病人用纸尿裤置于病人臀部下方，无菌巾覆盖会阴部上方，必要时可导尿，防止尿液污染无菌手术台及浸湿病人衣物，保障病人术中的安全性及术后的体面及尊严。术后指导病人多饮水，观察尿量的变化，预防病人术后尿潴留[11]。

3.2 制订个体化的镇痛方案，减轻疼痛恐惧常规预防性镇痛并不能满足所有病人，有研究表明肿瘤病灶数量≥3个、TACE术后腹痛史、手术方式和TACE次数是术后发生急性中重度腹痛的预测因素[12]。TACE术病人术前动脉内给予利多卡因可改善腹痛，降低镇痛剂需求[13]。因此，术前医护人员可通过预测病人术后疼痛的程度，针对性给予个体化的镇痛方案。本研究中既往有疼痛史的病人，对手术更容易产生恐惧、焦虑及排斥反应。这与病人对疼痛的机制、特点及如何应对等知识缺乏有关[14]。医护人员可线下举办讲座、发放宣传册；线上以文字或视频形式在科内微信公众号平台进行疼痛相关知识宣教，帮助病人参与疼痛评估与管理[15]，积极应对疼痛，缓解恐惧。

3.3 提高医患沟通技能，邀请病人参与共同决策尽管病人害怕医生的权威性，不敢表达自己，但他们仍希望医护人员能主动与其进行沟通，从中获取相关信息和生理、心理的支持。《中国肿瘤心理治疗指南》指出肿瘤病人对信息需求较高，因此医患信息沟通尤为重要。本研究中一部分病人表示自己获取的信息并不充分，医生传递的信息与自己期望获取的不对称。这与医患知识体系存在差异，对同一信息的解读不同以及沟通方式不当有关[16]。另一部分病人则表示自己获取的信息是缺失的，医护避免与其谈论肿瘤相关的敏感话题。Frosch等[17]研究指出病人参与决策的程度主要取决于医生的态度。针对敏感话题，医护人员可依据SPIKE沟通模式[18-19]进行积极的信息沟通。因此，医护人员应认识到医患信息不对称，改变其沟通策略和决策思维，达到医患信息共享和决策共享。护理人员可通过叙事导向的沟通方式[20]，鼓励病人表达术中的感受与经历，结合病人的意愿及价值观，将病人的需求、偏好与护理决策相结合，激发病人的参与感，提升术中体验感。