数字化印模制取前伸咬合记录的临床可行性研究

范丽丽 李振强 刘艳艳 张楠

前伸运动是下颌重要的运动方式之一，在多颗前牙固定修复的过程中，准确记录前伸咬合关系，进行精确的前导设计，对制作符合患者下颌功能活动规律的个性化修复体具有重要意义［1］。目前，多颗前牙固定修复过程中记录前伸咬合关系的方法为患者下颌前伸运动至切对切咬合关系，将咬合记录硅橡胶注入双侧后牙的咬合面间隙，硅橡胶结固后即为前伸咬合记录［2］。口腔技师以此记录对位上下颌石膏模型并结合面弓转移上架，进行前牙修复体的前导设计、制作。本研究拟使用口内数字扫描仪制取前牙冠桥修复患者的前伸咬合记录，并应用数字化前伸咬合记录进行前牙修复体的前导设计，评价前牙固定修复后下颌前伸咬合运动过程中上下前牙关系的临床准确性，探讨数字化方法在固定修复中记录非正中咬合关系的可行性。

1.资料与方法

1.1 材料与仪器 口内数字印模扫描仪（3Shape Trios，3Shape，丹麦）；3D 打印机（大族激光，HDP011 903018；成型缘素精度：±37.5 μm;构建底极定位精度：±3 μm）；半可调架、面弓及转移台（Amann Girrbach，德国）；3D 打印树脂材料（Stratasys，美国）；氧化锆全瓷材料（Weiland，德国）；咬合记录硅橡胶（O-Bite,DMG，德国）；硅橡胶印模材料（重体：托盘型，Express STD；轻体：Imprint II Garant Type 3，3M，美国）；超硬石膏（Die Stone，Heraeus，德国）。

1.2 病例资料 选择2018年1月至2021年12月就诊于山西白求恩医院口腔科，符合前牙全瓷冠或固定桥修复适应症的患者26例，男8例，女18例，年龄18-72岁，平均年龄（36.1±10.7）岁。本研究纳入的前牙修复病例为：#11，#21单冠12例，#12-#22固定桥3例，#13-#23固定桥2例，#11-#23固定桥2例，#13-#21固定桥3例,#32-#41固定桥3例,#33-#43固定桥1例。修复体均为CAD/CAM 制作氧化锆基底冠桥，唇面烧结饰瓷。同一实验人员向所有患者解释本实验研究内容，所有参与研究的患者均签署知情同意书。

1.3 实验方法及分组 同一具有高级职称的修复医师按照前期研究方法［3］，先行制取牙体预备前患者上下全牙列数字化印模，然后在对刃状态下（见图1）扫描、对位上下牙列，即获得前伸咬合记录（见图2），口内扫描数据传至技工室，3D 打印记录患者前伸咬合关系的树脂模型，前后四个定位柱固定前伸咬合关系；同一修复医师再使用传统方法［2］，使用咬合记录硅橡胶制取患者牙体预备前的前伸咬合记录，并制备石膏研究模型。同一具有中级职称的口腔技师结合面弓转移，将记录同一患者前伸咬合关系的3D 打印树脂模型和石膏模型分别转移上架，制作个性化切导盘。8例涉及尖牙修复的病例均使用传统方法制取侧方咬合记录，供技师制作个性化切导盘。

图1 牙体预备前前伸咬合

图2 牙体预备前数字化前伸咬合记录

牙体预备后，同一修复医师为每位患者分别制取数字化工作印模（见图3）和硅橡胶工作印模；同一技师接收两种方法制取的工作印模后，3D打印树脂工作模型和灌制超硬石膏工作模型，分别将两副工作模型对应代替牙体预备前研究模型上架，制作相同材料、相同设计的修复体。使用数字化印模和3D打印树脂模型制作的修复体记作数字化组，使用硅橡胶印模和石膏模型制作的修复体记作传统方法组。

图3 牙体预备后数字化印模

1.4 随机、盲法原则 由一名实验人员对26 副传统方法组修复体和26 副数字化组修复体进行编号（1 号—52 号），由取模医师为患者试戴修复体。采用自身对照方法，同一修复医师评价并记录同一患者两副修复体在前伸运动时的调情况。修复体调、抛光后，采用随机对照方法，由前述实验人员根据义齿编号用随机数字表随机确定13名患者戴用数字化组修复体，13名患者戴用传统方法组修复体，戴牙1 周、6月时复查，由戴牙医师询问患者前牙修复后日常使用情况，并检查修复体状态和前伸运动情况。初戴和两次复诊时修复体的编号对修复医师和患者双盲。

1.5 评价方法 根据文献［1，2］制定标准，评价修复体前伸咬合关系的准确性。具体评价标准为：

1.5.2 戴牙1 周时复诊 检查是否存在前伸咬合后牙干扰或个别前牙干扰，患者说话时是否存在上下切牙碰撞感觉，患者有无主观不适感觉等。

1.5.3 戴牙6月时复诊 检查是否存在前伸咬合后牙干扰或个别前牙干扰，修复体是否崩瓷，前牙是否出现散在缝隙或唇倾现象，患者说话时是否存在上下切牙碰撞感觉，患者有无主观不适感觉等。

1.6 统计方法 使用SPSS 13.0 软件包（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行统计分析，对两组修复体初戴时前伸咬合关系准确性的比较行Fisher精确检验，检验水准α=0.05。

2.结果

2.1 两组准确性比较 利用数字化印模方法制取前伸咬合关系制作的前牙修复体前伸咬合关系恢复的准确性与传统方法比较，差异无统计学意义（P＞0.05)(表1)。

表1 两组前牙修复体前伸咬合关系准确性比较（例）

2.2 戴牙1周时复查情况 随机分配的两组修复体均未查及前伸咬合后牙干扰或个别前牙干扰，下颌前伸运动流畅、无障碍，对称切牙均匀接触，患者说话时无上下切牙碰撞感觉，患者无不适主观感觉。

2.3 戴牙6月时复查情况 两组修复体均未查及前伸咬合后牙干扰或个别前牙干扰，下颌前伸运动流畅、无障碍，对称切牙均匀接触，修复体无崩瓷，前牙未出现散在缝隙或唇倾现象，患者说话时无上下切牙碰撞感觉，患者无不适主观感觉。

3.讨论

上下前牙的原始前伸咬合关系通常会被各种原因的前牙区牙体缺损和牙列缺损破坏，或因前牙区固定修复的牙体预备而被磨除，如果前牙区固定修复体无法恢复其原始、正确的前伸咬合关系，则临床戴牙后可能会出现修复体崩瓷、前牙咬合创伤或移位、后牙磨耗、患者发音不清楚、患者主观感觉不适、甚至颞颌关节紊乱等情况［1］。以往多颗前牙固定修复的前伸咬合关系制取过程需要使用多种印模材料和石膏材料，取得咬合关系后需物流人工传递至技工室，这些环节均可能造成各种误差，继而影响修复体前伸咬合关系恢复的准确性［4］。本实验在前期研究［3，5］的基础上，探讨数字化印模应用于制取前伸咬合记录的临床可行性，以期为临床提供更加准确的非正中咬合关系制取方法。

口内数字化印模技术已广泛应用于口腔固定修复领域，数字化方法制取正中颌位关系记录的精确度和在此基础上制作的固定修复体的临床适合性均已得到证实，并且数字化方法的临床应用为医师和患者提供了更好的便利性，但利用数字化印模技术获取、传递非正中咬合关系的研究尚未见文献报道［3-7］。本研究比较了数字化印模方法和传统印模方法制取前伸咬合关系对多颗前牙固定修复后恢复前伸咬合关系的准确性，结果显示两组方法无显著差异。本研究数字化印模方法制作的修复体中，3例不准确病例为前伸咬合个别前牙干扰，需多次调磨修复体舌面或切缘，才可获得协调的前伸咬合关系；传统方法制作的5例咬合恢复不准确病例中，3例为前伸咬合个别前牙干扰，2例为患者感觉发音时偶有上下切牙碰撞，经多次调改修复体舌面后，可获得协调的前伸咬合关系。本研究结果显示数字化方法获取的前伸咬合关系记录可以达到传统方法的准确性，具有临床应用的可行性。

目前主流的数字化颌位关系记录方法是在稳定的正中咬合状态下扫描、配准上下数字化牙列模型的颊面咬合信息，实现颌位关系的数字化转移［8］。本实验的技术难点在于使用口内数字扫描仪常规方法扫描分离状态下的双侧后牙颊面信息，不易配准、对位上下颌关系。扫描牙尖交错时的上下牙列，可以通过上下缓慢摇摆式的方法，对位上下数字化牙列，获取正中颌位关系记录；而上下牙列在对刃状态下，常规扫描方法常因后牙分离，上下咬合面间存在较大空隙而造成扫描数据无法接续，导致扫描过程中断无法配准后牙颊面咬合信息。本研究的解决方法为上下单牙列扫描时，除牙体表面信息外，附着龈表面也应扫描完整；配准、对位前伸咬合关系时，嘱患者用食指指腹贴于上下中切牙唇面以保证扫描过程上下颌的稳定性，扫描时先从一侧上颌第二、第一磨牙颊面开始，扫描牙列和附着龈表面至尖牙、侧切牙处，利用此处可能存在覆覆盖关系，颌间空隙较小，扫描信息可以接续至下颌侧切牙、尖牙的唇面信息，继续向后扫描至下颌第一、第二磨牙区，以此操作方法获取上下数字化牙列的前伸咬合关系记录。实验过程显示，数字化方法比较传统方法，可节省口腔修复材料，制取工作模型和颌位记录的过程患者舒适度更高，研究结果与前期研究相似［3,5］。

本研究受研究方法和病例选择的限制，仅对数字化前伸咬合关系临床应用的准确性进行了探讨，且研究方法具有一定的主观性，在后续研究中应再使用定量的实验室仪器和方法进行精确性研究以获得更加客观的结果。同时，对侧方咬合运动中的尖牙保护和组牙功能的数字化颌位关系记录的精确性评价也是未来进一步研究的方向。