中孕期子宫动脉及髂内动脉彩色多普勒超声预测不良妊娠结局的价值

赵美玲 赵联璧 侯娜 张琳 袁丽君

子宫动脉作为子宫胎盘的供给血管，其血流动力学改变与胎儿生长发育密切相关。研究［1-4］显示，中孕期子宫动脉舒张早期切迹在预测先兆子痫及胎儿生长受限等方面有一定参考价值，但单独应用时有一定局限性，联合应用多指标有望提高其预测价值。子宫动脉由髂内动脉发出，笔者推测孕期髂内动脉血流动力学变化在一定程度上可以反映子宫及胎盘的血流状态。本研究旨在探讨中孕期子宫动脉及髂内动脉血流频谱参数对不良妊娠结局的预测价值，以期为临床早期决策提供参考。

资料与方法

一、临床资料

选取2020年5月至2021年12月于我院行产前超声检查发现子宫动脉血流频谱出现舒张早期切迹而其他检查均正常的孕妇46例（切迹组），年龄20～38岁，平均（30.0±4.0）岁；实际孕周20～27周，平均（24.1±0.9）周。另选同期产前超声检查子宫动脉舒张早期无切迹的正常孕妇51例（对照组），年龄23～42岁，平均（30.9±4.5）岁；实际孕周22～27周，平均（24.13±0.63）周。排除标准：①双胎或多胎；②孕前或早、中孕期临床诊断为高血压综合征；③孕妇患有先天性心脏病、糖尿病、慢性肾脏疾病、肝病、贫血、自身免疫性疾病、羊水过多、子宫畸形、胎盘炎症、单脐动脉等；④胎儿患有结构性心脏病或心功能不全、染色体异常、代谢异常、体质量异常；⑤妊娠结局失访或因其他意外因素早产者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有孕妇均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Voluson E 10彩色多普勒超声诊断仪，C2-9探头，频率3～9 MHz。受检孕妇取仰卧或侧卧位，充分暴露下腹部，平静呼吸，行经腹超声检查。先行二维超声清晰显示髂内动脉，于距其起始2 cm处测量其内径（IIA-D），彩色多普勒分别显示子宫动脉及髂内动脉，增益适当，取样容积2 mm，取样线角度与血流方向的夹角＜30°，获取3个清晰、稳定、形态一致的连续频谱波形图，软件自动测量子宫动脉及髂内动脉收缩期与舒张期峰值血流速度比值（UtA-S/D、IIA-S/D）、搏动指数（UtA-PI、IIA-PI）、阻力指数（UtA-RI、IIA-RI），以及髂内动脉峰值血流加速时间（IIA-AT），根据公式Q=π（D/2）2×Vmean×60（Q：每分钟内通过血管腔的血流量；D：管腔内径；Vmean：平均血流速度），计算每分钟左、右侧髂内动脉血流量（IIA-Q）。

2.一般资料收集：记录受检孕妇年龄、孕前体质量指数（BMI）、实际孕周、超声孕周、收缩压、舒张压等一般资料，随访新生儿出生孕周、出生身长、出生体质量。

3.随访不良妊娠结局：通过电话随访及查阅病历随访妊娠结局。不良妊娠结局定义［5］为：妊娠期发生的威胁孕产妇及围产儿的严重合并症或母儿死亡等情况，包括：①妊娠期高血压、子痫前期、子痫、产后出血、胎盘早剥、HELLP综合征等；②胎儿生长受限、医源性早产、低出生体质量、胎儿窘迫或新生儿窒息、胎死宫内、新生儿死亡等。

三、统计学处理

应用SPSS 26.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

切迹组与对照组孕妇年龄、孕前BMI、实际孕周、超声孕周、收缩压、舒张压和新生儿出生身长比较，差异均无统计学意义；切迹组新生儿出生孕周、出生体质量较对照组均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

BMI：体质量指数。1 mm Hg=0.133 kPa

组别切迹组对照组t值P值年龄（岁）30.00±4.02 30.86±4.50-0.992 0.324实际孕周（周）24.15±0.90 24.13±0.63 0.056 0.955超声孕周（周）23.91±1.03 24.02±0.82-0.580 0.563孕前BMI（kg/m2）23.09±3.97 21.79±2.72 1.904 0.060收缩压（mm Hg）115.44±10.15 111.59±10.16 1.864 0.065舒张压（mm Hg）69.52±6.89 67.80±8.43 1.092 0.278新生儿出生孕周（周）38.60±2.15 39.30±1.21-1.992 0.049新生儿出生体质量（g）2952.28±687.38 3285.29±390.12-2.971 0.004新生儿出生身长（cm）49.63±2.40 50.39±1.66-1.833 0.070

二、两组子宫动脉和髂内动脉各超声参数比较

切迹组UtA-S/D、UtA-PI、UtA-RI、IIA-S/D均较对照组升高，IIA-AT较对照组延长，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；两组IIA-PI、IIA-RI、IIA-Q及IIA-D比较，差异均无统计学意义。见表2和图1，2。

图1 对照组和切迹组子宫动脉血流频谱图

表2 两组子宫动脉及髂内动脉各超声参数比较（±s）

表2 两组子宫动脉及髂内动脉各超声参数比较（±s）

UtA-S/D、UtA-PI、UtA-RI：分别为子宫动脉收缩期与舒张期峰值血流速度比值、搏动指数、阻力指数；IIA-S/D、IIA-PI、IIA-RI、IIA-D、IIA-Q、IIA-AT：分别为髂内动脉收缩期与舒张期峰值血流速度比值、搏动指数、阻力指数、内径、血流量、峰值血流加速时间

组别切迹组对照组t值P值UtA-S/D 2.67±1.08 2.07±0.49 5.066＜0.01 UtA-PI 1.08±0.45 0.78±0.27 5.934＜0.01 UtA-RI 0.58±0.11 0.49±0.10 5.733＜0.01 IIA-S/D 4.62±1.02 3.97±1.02 4.457＜0.01 IIA-PI 1.96±0.40 2.68±9.69-0.706 0.481 IIA-RI 0.77±0.05 0.99±2.66-0.794 0.428 IIA-D（cm）4.72±0.40 4.67±0.47 0.791 0.430 IIA-Q（ml）259.23±62.39 271.91±87.30-1.153 0.250 IIA-AT（s）0.059±0.010 0.049±0.005 6.346＜0.01

三、两组不良妊娠结局检出率比较

切迹组发生不良妊娠结局9例；对照组发生不良妊娠结局1例。切迹组不良妊娠结局发生率较对照组增加（19.6% vs.2.0%），差异有统计学意义（P=0.004）。子宫动脉舒张早期切迹分别联合IIA-AT、IIA-S/D对不良妊娠结局的检出率分别为30%、41%，子宫动脉舒张早期切迹、IIA-AT、IIA-S/D三者联合对不良妊娠结局的检出率为50.0%，高于子宫动脉舒张早期切迹单独应用（19.6%），差异有统计学意义（χ2=8.407，P=0.004）。见表3。单独应用子宫动脉舒张早期切迹预测子痫前期的检出率低于三者联合应用（10.9% vs.40.0%），差异有统计学意义（P=0.023）。见表4。

表3 不同指标预测不良妊娠结局的情况 例

表4 不同指标预测子痫前期的情况 例

图2 对照组和切迹组髂内动脉血流频谱图

讨 论

在正常妊娠时，胎盘绒毛滋养细胞侵入子宫蜕膜，重塑子宫螺旋动脉，破坏其血管壁中层及弹性纤维，从而使弹力纤维丧失。随孕周增加，螺旋动脉呈进行性扩张，其血管阻力下降，血流量增加。病理状态下，滋养细胞侵入能力下降，子宫螺旋动脉重塑不良，导致子宫、胎盘血流灌注减少从而缺氧，彩色多普勒超声表现为子宫动脉频谱异常［5-7］。本研究结果显示，切迹组中孕期UtA-S/D、UtA-PI、UtARI均较对照组升高，差异均有统计学意义（均P＜0.01），表明部分孕妇中孕期仅存在子宫动脉舒张早期切迹而其他检查均正常时，其子宫动脉血流频谱参数已经升高，提示中孕期子宫动脉血流频谱参数可以敏感地反映子宫、胎盘血流状态，与以往研究［1，7-8］结果一致。然而，单纯依靠子宫动脉血流频谱形态及参数预测不良妊娠结局仍存在一定漏诊［1，5-7］。研究［1］报道子宫动脉舒张早期切迹预测不良妊娠结局的价值有限，在子痫前期、胎儿生长受限中的检出率分别为12.59%和5.92%。子宫动脉由髂内动脉发出，关于妊娠时髂内动脉血流动力学变化及其价值鲜有报道。本研究旨在分析中孕期孕妇子宫动脉及髂内动脉血流频谱参数的变化，并探讨其对不良妊娠结局的预测价值。

本研究结果显示，子宫动脉舒张早期切迹联合IIA-AT、IIA-S/D在不良妊娠结局的检出率为50.0%，对子痫前期的检出率为40.0%，提示子宫动脉舒张早期切迹联合髂内动脉血流频谱参数可以更好地预测不良妊娠结局，尤其对晚发型子痫前期的预测。Guedes-Martins等［6］对中、晚孕期出现高血压孕妇与血压正常孕妇的子宫动脉和髂内动脉血流频谱参数进行监测，发现随孕周增加UtA-PI、UtA-RI均下降，而IIA-PI、IIA-RI均升高，认为髂内动脉参与盆腔循环调节并在子宫动脉灌注中发挥决定性作用。但该研究未对出现高血压孕妇与血压正常孕妇的髂内动脉血流频谱参数进行比较。厉进等［8］研究发现，随着IIA-S/D、IIA-PI和IIA-RI的升高，高血压组孕妇胎盘病变逐渐加重，提示妊娠期高血压孕妇髂内动脉血流频谱参数变化与胎盘形态学病理改变存在一定相关性［8］。本研究结果显示，中孕期仅存在子宫动脉舒张早期切迹而其他检查均正常孕妇的IIA-S/D、IIA-PI、IIA-RI均已升高，说明髂内动脉血流频谱参数可敏感地反映胎盘子宫血流动力学变化。

本研究的局限性：①仅对中孕期子宫动脉和髂内动脉血流频谱进行研究，未追踪早孕期和分娩后的各血流参数，缺乏系列动态观察；②未分析胎盘位置是否对子宫动脉和髂内动脉的血流动力学产生影响；③样本量较小，在不良妊娠结局构成比中统计学差异不明显，后续需扩大样本量进一步研究证实。

综上所述，中孕期子宫动脉舒张早期切迹联合IIA-S/D、IIA-AT可以更好地判断不良妊娠结局，尤其是对晚发型子痫前期有更高的预测价值，可为临床及早诊疗提供客观的参考依据。