弥漫性大B细胞淋巴瘤累及心脏超声心动图表现1例

李瑾 孙建浩

患者男，81岁，因咳嗽、胸闷、气急半月余入院。自诉半个月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶咳少量白色黏痰，胸闷气急，活动后明显，无痰中带血，无胸痛、低热、盗汗等。入院体格检查：血压100/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率100次/min，律齐，未闻及杂音。经胸超声心动图检查：于房室沟处探及一大小约81 mm×48 mm团状不均质回声，形态不规则，边界不清晰，无明显活动，部分包绕主动脉根部；心包腔见大量心包积液（图1）。超声心动图提示：房室沟处不均匀回声包块，建议进一步检查；大量心包积液。PET-CT提示：心包增厚伴多发软组织密度结节、肿块，18F-脱氧葡萄糖代谢增高，病变考虑恶性，淋巴瘤可能性大；心包积液。行经皮导管心包积液穿刺引流术，术后病理提示：符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，NOS（Non-GCB型）；免疫组化示：CD20、CD79a、Pax-5、Ki67、Bcl-2、LCA均为阳性；CD10、CD3、CD5、CD30、Bcl-6均为阴性（图2）。骨髓流式细胞学检查提示：可见23.2%CD5（-）、CD10（少量）阳性单克隆B淋巴细胞。综合诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤（Non-GCB型，Ⅳ期，中高危）。临床给予R-COP方案抗恶性淋巴瘤化疗，第1周期化疗结束后，患者胸闷、气急症状明显好转。临床继续随访，第3周期化疗后复查经胸超声心动图示：房室沟处肿块较前明显缩小，大小为21 mm×11 mm，心包腔未见明显积液（图3）。

图1 弥漫性大B细胞淋巴瘤累及心脏超声心动图表现

图2 弥漫性大B细胞淋巴瘤病理图（×200）

图3 化疗后超声心动图表现

讨论：弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤，作为一种全身系统疾病，可累及全身各个部位，以淋巴结、骨髓最易受累，累及心脏较少见［1］。该病恶性程度高，预后差，对化疗有效，但患者5年生存率仍＜50%［2］。本例患者因年纪较大，未行心脏肿物穿刺活检，根据心包积液、骨髓流式细胞学及化疗随访结果，推断为恶性淋巴瘤侵犯心脏可能性大。心脏淋巴瘤分为原发性和转移性，原发性心脏淋巴瘤临床罕见，仅占原发性心脏肿瘤的1.0%～1.6%，占结外淋巴瘤的0.5%［3］，病变仅累及心脏和（或）心包；转移性心脏淋巴瘤较多见，但起病隐匿，早期临床表现无特殊，患者常以胸闷、气急、上腔静脉综合征症状就诊。本例患者发病初期即有多部位受累，依据相关影像学及病理学检查考虑非霍奇金淋巴瘤。心脏淋巴瘤的超声心动图表现为［4］：①肿瘤发生部位以右房及心包多见，心腔内肿物较大时可造成流出道的梗阻，引起上、下腔静脉回流受阻，若侵犯心包则引发顽固性心包积液；②大多表现为内部呈不均匀低回声；③形态多不规则、宽基底，与周围组织分界不清；④一般活动度差，或无明显活动度。本例患者肿瘤部位、回声、形态、活动度及其与周围组织的关系与上述文献描述基本一致。总之，超声心动图安全、无创、可重复检查，能够清晰地显示肿瘤位置、大小、活动度、心肌侵犯程度，观察有无心包积液及评价心功能等，可作为心脏肿瘤检查的首选方法，对其早期诊断、疾病发展、诊疗效果等均有重要的指导意义。