无托槽隐形矫治配合正畸正颌联合治疗的研究进展*

卢妍竹，简 繁 综述，赖文莉 审校

(口腔疾病研究国家重点实验室/国家口腔疾病临床医学研究中心/四川大学华西口腔医院正畸科，成都 610041)

严重的骨性畸形仅仅通过正畸治疗难以获得兼顾健康、美观、功能与稳定的矫治结果，常采用正畸正颌联合治疗[1]。术前正畸排齐整平上下牙列，去除牙代偿，协调上下牙弓间的关系，正颌术中联合颌骨骨块的移动达到理想的颌骨间位置关系，术后正畸精细调整咬合，获得良好的面貌及稳定的咬合关系[2-3]。

1 无托槽隐形矫治器的矫治效能

2 无托槽隐形矫治配合正畸正颌联合治疗的特点

2.1 颌间牵引方式变革

尽管坚强内固定可提供较好的术后稳定性并使功能得以快速恢复，但是颌间咬合关系依然需要板引导获得进一步稳定，下颌功能训练也需要借助合板[15]。因此板辅助的口内颌间固定仍然不可或缺[16]。最初有人尝试借鉴颌面部创伤常用的传统固定方法如带钩牙弓夹板、带圈结扎丝牵引钩对无托槽隐形矫治进行颌间固定[17]。由于缺点明显，此类方式的临床应用已鲜见。有文献报道在临近手术时粘接传统固定托槽，在弓丝上提供牵引钩[18-19]。该方式牙周伤害虽小，但粘接和拆除托槽增加了椅旁操作时间及治疗的经济成本。

目前临床最为广泛应用的方式为借助种植钉来提供牵引点，称为颌间固定种植钉(Intermaxillary fixation screw，IMFS)。种植钉在术中植入明显减少了正畸椅旁操作时间，且术后的舒适度较高，利于口腔卫生的维护，拆除简便，创伤小[20]。其缺点则是植入过程中可能导致牙根损伤、牙周损伤，种植钉折断、松动等[21]；目前采用数字化导板植入颌间牵引种植钉也逐渐在临床开始应用，CUI等[22]将口内扫描及锥形束计算机断层扫描(CBCT)数据进行整合重建，找到最优植入位点及方向后，生产IMFS的植入导板(图1)，有效避免了牙根损伤且降低了牙周膜损伤的发生。

图1 导板引导下植入IMFS

2.2 牙冠无托槽优势的利用

虽然传统矫治元件的缺失一度让颌间牵引难以实施，但也意味着托槽和弓丝不会形成阻碍，牙冠形态可以得到更充分的利用。除了上述利用牙冠形态作为引导制作种植导板外，CAMINITI等[4]在2019年发表的文章中介绍了利用CAD/CAM技术生产的隐形牙套式合板(clear aligner orthognathic splint,CAOS)，目前已有个案报道术后结合种植钉配合CAOS实现颌间固定的病例[23]。如图2所示，CAOS形态类似颌位稳定器，配合坚强内固定达到颌间固定的效果。CAOS即是合板又兼有颌间固定的功能。相较于传统板因托槽存在而仅能覆盖牙冠唇侧切1/3，CAOS可将临床牙冠半包裹或全包裹，在术中定位更加精确，对牙转矩的控制更加精准。CAOS的数字化设计和生产特性可与无托槽隐形矫治的设计数据整合，对于正颌术后需要进一步稳定颌位的病例，可定制多副与牙套相匹配的CAOS供患者在开展术后正畸的同时夜间佩戴。由于仅用于个案报道，该方式的临床特性还有待进一步研究，如为达到摘戴方便而选择可让性强的材料和为保证颌位固定而加强材料刚度之间如何平衡等。

图2 CAOS配合IMFS牵引

2.3 数字化优势的利用

2.3.1模拟咬合跳跃

传统固定矫治病例常需借助石膏模型模拟颌骨移动所获得的目标咬合关系，借以判断该次复诊所需的调整，因此在临近手术时常需多次取模灌注石膏模型[24]。无托槽隐形矫治软件在矫治方案的数字化设计过程中，通过模拟排牙呈现充分去除牙性代偿后的牙定位，再通过软件模拟咬合跳跃来获得目标咬合关系(图3)。目前所看到的咬合跳跃通常发生在主动矫治末，而技师在模拟排牙时已经借助了随时可以模拟的“咬合跳跃”，通过“预见”正颌手术引起的颌位变化来逆推牙移动。相对传统取模灌注石膏模型模拟颌位变化引起的咬合变化而言，无论是方案设计还是椅旁操作时间，无托槽隐形矫治都更为简单快捷。

黄色牙：初始状态；白色牙：模拟咬合跳跃后。

2.3.2与正颌手术设计之间的数据整合

相较取模灌模获得牙列信息的传统方式，口内扫描、CBCT对患者牙列及颅颌骨信息收集更为准确[25]，对二维数据的三维重建可以较为精准地复制患者口内情况并重建出颅颌面骨的形态，实现数字化方案设计。可视化的手术设计颠覆了以往模型外科依靠去代偿后的石膏牙模来进行正颌手术方案设计的方式，使得手术方案制订更加直观、精细[26]。

通常来说，“咬合跳跃”出现在术前正畸的最后一步，符合经典的三段式正畸正颌联合治疗法，其本质是模拟即将进行的正颌手术完成颌位变化。正畸医生和正颌医生首先共同确定目标咬合位(包含去除代偿后的牙定位、术后咬合关系)，矫治软件则可通过模拟排牙计算出充分去除牙代偿后上下牙弓间三维向的相对移动量，即牙弓间的相对移动量已经随着正畸方案的确定而确定。正颌手术团队可参考该数据完成数字化手术方案设计[27]。因此，理论上来说，只要曲线基本整平、上下牙弓间宽度基本协调、没有过多咬合干扰的情况下，通过正畸医生和正颌医生的充分合作，咬合跳跃可以发生在任何时候(图4)。手术优先病例可视为第一副牙套即发生跳跃，但由于手术优先的适应证相对较为狭窄，大部分病例需要术前正畸去除干扰，因此上述的数字化结合优势更利于一些对正颌手术时间有要求的患者(如大学生多期望在寒暑假进行手术)：不必苛求必须戴完所有术前正畸牙套才行手术，即使还存在少量牙性代偿，仍可参考无托槽隐形矫治方案设计中代偿去尽后的跳跃量进行手术设计。术前佩戴牙套贴合的情况下，数字化板可参考该牙套的数据进行设计[28]。术后所呈现的过渡性错需要通过剩余牙套继续矫正，以达到设定的目标咬合位。由于还有牙套剩余，术后待张口度达到二指即可继续更换牙套，更充分地利用局部加速修复现象(regional acceleratory phenomenon，RAP)——血清的碱性磷酸酶和Ⅰ型胶原的水平在手术后1～2个月明显增加，可以加速骨重建[29]。由于过渡性错可能导致颌位不稳定，何东明等[30]在术后3～6个月的颌骨重建期根据每副隐形牙套数据设计多副颌位稳定器，嘱患者夜间佩戴。

图4 不同时期模拟咬合跳跃

对于腭中缝切开、上下颌骨分块切开的病例，如临床常见的Le Fort Ⅰ分段截骨术及手术辅助扩弓(surgical assisted rapid expansion，SARPE)，采用隐形牙套仍面临不小的挑战。过去认为无托槽隐形矫治器只能实现小范围的牙移动，无法在邻近骨切开处预留足够空间来避免牙根损伤。随着无托槽隐形矫治牙移动效率的不断提升，预留手术间隙已经可以通过临床医生良好的设计和患者良好的依从性得以实现。但由于托槽的缺失，各骨段内的牙齿无法有效地连扎在一起，可能会增加牙撕脱或牙根损伤的风险。弓丝缺失导致骨切开后横向扩弓宽度较难维持。除了上文介绍的在正颌术前粘接托槽、照搬固定矫治的方式以外，KANKAM等[31]采用的方式是将制作终末板的3D数据传给无托槽隐形矫治器生产厂家，预先按照该咬合关系生产被动矫治器，在板拆除后立即佩戴。对于横向宽度的维持，采用较硬的材料制作透明牙套并包裹上颌腭部或许对术后横向宽度的维持有一定的作用，但与传统弓丝相比其效果如何还有待进一步研究。

3 展 望

目前无托槽隐形矫治配合正畸正颌联合治疗的临床应用已非常普遍，随着人民生活水平的提高、正畸正颌联合治疗需求的增大，未来选择无托槽隐形矫治作为术前术后正畸的患者将越来越多。从临床操作上，无托槽隐形矫治通过数字化设计模拟咬合跳跃实现上下牙弓及咬合关系的协调，避免了术前反复取模[32]；从患者的需求上，我国可以开展正颌手术的医院集中在一二线城市，大量人群无法在本地进行正畸正颌联合治疗，不得不选择远距离正畸，路途的奔波是个问题。而寻求正颌手术的患者多为成年患者，对美观要求较高，依从性相对青少年更好，患者良好的依从性可明显降低复诊次数，采用无托槽隐形矫治进行正畸利于这部分远距离患者的复诊[18]。随着口腔扫描技术提升、无托槽隐形矫治和手术设计软件的不断更新，数字化设计在医学领域的应用使得学科之间的联系更加紧密[33]，需要更多关于无托槽隐形矫治与传统固定矫治配合正畸正颌联合治疗其各自的优势及劣势的探讨和研究，指导在临床中更好地利用其各自优势、规避其劣势。