基于Kano模型的老年护理专科门诊服务需求调查与建设

肖甜 金环 宋文君 王琼 王勤

2021年第七次人口普查结果显示，中国≥60岁人口2.64亿，占总人口的18.7%，≥65岁人口为1.9亿，占总人口的13.5%[1]。随着社会经济的不断发展及人口老龄化进一步加剧，作为老年病人“守门人”的老年全科医生却严重短缺[2],老年护理专科门诊的建立可以很好地缓解因老年人口数量的急剧增加给老年科医生带来的压力。护理专科门诊是由护士主导的一种新模式，与医疗门诊相辅相成，提供专业化的优质护理服务，提升医疗资源利用率，护理门诊护士的价值逐渐被医生和病人认可[3]。Kano模型是一种简单易行的识别服务属性的技术，能准确识别病人对服务需求的质量属性[4-5]，为了不断改进和完善老年病人就诊体验，本研究基于Kano模型对老年护理专科门诊病人的服务需求进行调查，研究如何提升老年护理专科门诊病人满意度，为建设老年护理专科门诊提供依据，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法选取2020年10月至2021年10月本院老年护理专科门诊的老年病人为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)患有≥2种慢性疾病；(3)意识清楚，配合度及沟通能力良好；(4)病情平稳；(5)能签署知情同意书。排除标准：(1)患有精神类疾病；(2)合并严重器官功能不全; (3)肿瘤晚期病人。共纳入343例病人，诊断包括高血压、糖尿病、心脏病、高血压伴肾功能不全、行动能力下降，骨质疏松、扩张型心肌病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、衰弱综合征、便秘、失眠、营养不良等慢性疾病。所有研究者均签署知情同意书，可随时退出本研究。

1.2 方法

1.2.1 采用德尔菲法制定老年护理专科门诊的护理服务需求指标：选取武汉市协和医院、同济医院、人民医院老年科的护理管理者7名，从事老年科工作至少25年；老年专科护士6名，从事老年科工作至少15年，具有主管护师及以上职称，并自愿参加本项目，能完成至少3轮咨询，经判断专家权威性及积极性良好。通过电子邮件形式将建设老年护理门诊所需解决的40个问题单独发送到专家邮箱，内容包括护理服务态度、就诊流程、解决问题、技术操作、就诊注意事项、健康教育等，征询每个专家意见，然后回收汇总所有专家的意见，整理出专家的综合意见。随后将该综合意见和预测问题再分别反馈给每个专家，各专家依据综合意见修改自己原有的意见，然后再汇总、综合、反馈，这样反复5次，逐步取得比较一致的符合老年护理专科门诊病人的护理服务需求指标。

1.2.2 制定护理服务需求调查问卷：参照Kano模型分类评估表、医院服务需求调查表，将需求指标基于Kano模型制定调查问卷。问卷内容包括护理服务态度、就诊流程、技术操作、就诊注意事项、健康教育内容及其他6个维度共33个护理服务指标。选择40例符合条件的老年护理专科门诊就诊病人进行预试验，问卷重测信度为0.817，Cronbach’sα系数为0.867；经7名护理管理者专家评定，内容效度指数为0.846。对每个指标依次从正反向进行问卷调查，即如果提供该项护理服务，病人有何感受；如果缺失该项护理服务，病人有何感受。每个指标的正反两个问题均分别设有喜欢、理应如此、无所谓、能忍受及不喜欢5个选项[6]。将所有护理服务指标根据Kano模型分类评估表[7]进行分类，其中M表示必备型需求;A表示魅力型需求；O表示期望型需求；I表示无差异型需求。重要度=(O+M)/(A+O+M+I)×100%,越接近100%说明该服务对老年病人就诊的重要度影响越大；满意度=(A+O)/(A+O+M+I)×100%,越接近100%表明该服务对老年病人就诊满意度影响越大。

1.2.3 调查方法：病人就诊结束时发放调查问卷并解释填写问卷的目的、方法，以无记名方式由病人或研究者根据其意愿为其代填写问卷，向符合纳入标准的老年护理专科门诊病人共发放350份，回收343份，回收率为98%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析，计数资料采用频数和百分比描述。运用Kano模型属性归类法分析就诊老年病人需求属性[8]。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共调查343例老年护理专科门诊病人。其中男179例，女164例，年龄60～92岁，平均(69.56±6.93)岁。文化程度：大专及以上学历75例(21.87%)，初、高中学历85例(24.78%)，小学学历及以下183例(53.35%)。

2.2 护理服务指标中Kano模型属性分类 根据Kano模型属性分类法，33个护理服务指标中必备型需求占18.18%，期望型需求占39.39%,魅力型需求占36.36%，无差异型需求占6.06%。见表1。

表1 老年护理专科门诊服务需求调查指标的Kano属性(n=343)

2.3 重要度和满意度象限汇总 以重要度为横坐标，满意度为纵坐标，第一象限代表期望型需求、第二象限代表魅力型需求、第三象限代表无差异型需求、第四象限代表必备型需求。指标分布见图1。

3 讨论

3.1 必备型需求分析 必备型需求是服务对象的基础需求，是被研究者认为必须具有的服务，若没有满足此项服务，病人需求满意度会降低，但提供该项服务需求，病人满意度也不会明显提高[9]。本次护理服务指标中“1、3、6、7、23、28”属于必备型需求，占比18.18%。本次调查中80岁以上的老年人占比10.25%，有调查统计80岁以上人群发生头晕的发病率为4.71%[10]，就诊时间过长可能会导致老年人出现低血糖、缺氧等不良反应，告知病人就诊时间段，可避免提早、扎堆就诊。本次调查中，小学学历及以下者占比53.35%，整体文化水平并不高，因此耐心讲解取药流程及注意事项、告知正确缴费的方法很重要。按时服药是必备型需求中重要的一项，老年病人很容易忘记按时服药，取药后应该根据药理作用，详细讲解用药的时间、剂量、服法；亦可以用醒目的字体书写服药卡，进行药物的健康宣教；或者通过手机录音，忘记时病人可随时使用手机播放；病人特殊药物漏服时，告知补救措施。技术操作中的能解决疾病问题是最重要的必备型需求，护理门诊的护士必须具有综合解决问题的能力，不断地学习新技术、新业务提升自我，为病人解决疾病问题，增加病人对护士的信任度。

3.2 期望型需求分析 期望型需求是一维需求，病人需求的满意程度和满意度之间呈线性相关的关系，即该项需求得到满足，病人满意度会明显提高，反之该项需求得不到满足，满意度会显著下降[9]。本次护理服务指标中“4、5、10、11、12、13、14、16、18、21、22、27、31”属于期望型需求，占比39.39%。门诊服务态度直接影响病人就诊体验，导医人员、服务人员、护士作为门诊的首诊接待人，医院应加强工作者的素质培训。老年人由于视力下降、肌力减退、疾病等因素的影响，易发生跌倒[11]，因此缩短检查科室之间的距离，能有效预防老年病人就诊过程中发生跌倒。≥60岁老年人群中，人均患有1.61种慢性病，44.46%患有共病[12]，应建立老年综合评估会诊制度，在老年医学科及以老年病人为主的门诊实施多学科综合管理服务。老年护理专科门诊可提供一站式服务，病史采集、老年评估、体格检查、辅助检查等位置集中。健康教育中的康复锻炼是期望型需求中的重要项目，我国老年康复护理缺乏完善的康复护理评估体系[13]，老年人康复锻炼需要多学科的共同参与，有效的康复锻炼可以充分发挥老年人的残存功能，提高老年病人的生活质量，因此做好老年人康复锻炼是我们需要提升的方向。

3.3 魅力型需求分析 魅力型需求是不被病人所期望的服务项目，满足此项目病人会感到惊喜，即使没有被满足，病人也不会因此感到不满意[14]。本次护理服务指标中“2、9、15、17、19、20、24、25、26、29、30、32”属于魅力型需求，占比36.36%。就诊环境和健康教育内容是提高病人就诊满意度的关键。制作老年人常见疾病健康教育的宣传手册、绘画抗阻运动及有氧运动图谱，供病人按需自取。优化就诊流程，疫情常态化防控要求期间，医院入口增设老年人“无健康码”通道，配备人员帮助老年人进行健康码查询，协助没有手机或无法提供健康码的老年人通过手工填写流调表等方式完成流行病学史调查。老年人中焦虑、抑郁发生率逐渐增加，跌倒恐惧的心理问题在老年人中常见，不同文献报道的发生率为21%～85%[15]。接待老年病人不仅要注重药物和技术的治疗，还应关注老年病人心理上的焦虑和压力，提供人文关怀，前者提供优质的护理服务，使病人感到温暖，后者则提供心理关怀，减轻病人的担心及焦虑。人文关怀是老年护理专科门诊的重点提升内容。老年病人脑白质病变等原因可能造成认知功能下降[16]，轻度认知障碍的年发病率高达为7.8%[17],对认知功能下降的老年病人做到“以人为本”，及时给予帮助。老年病人眼动系统的老化，扫视潜伏期延长，眼球追踪速度减慢，视觉调节和通过固视抑制眼球震颤的能力减弱，视觉减退[10]，要求指示牌标示清晰，多使用老年人易懂的指示标示。就诊注意事项中的挂号渠道，应设置老年病人专属挂号窗口，可现金收费。

3.4 无差异型需求分析 无差异型需求是该项服务无论是否提供都不会影响病人满意度。本次护理服务指标中“8、33”属于无差异型需求，占比6.06%。随着互联网的发展，病人以往检查结果可以在电脑上查询，就诊注意事项中的携带以往检查结果属于无差异型需求。意见箱需要老年病人视力及手部力量良好，老年人写字能力及思维表达能力随年龄下降，多数不愿意写意见，因此意见箱属于无差异型需求。

3.5 满意度及重要度四象限分析 根据重要度和满意度划分的四象限结果分析，其中健康教育和就诊环境相关内容属于魅力型需求，此象限说明改善病人就诊环境，注重对病人的健康教育，特别是饮食、运动指导，关注老年人心理问题，做好人文关怀，提供个性化护理服务，能很大程度提升病人满意度。护理态度和操作技术的相关内容属于期望型需求，此象限说明护理态度和操作技术是病人就医过程是否满意的关键。因此医院工作者保持和蔼可亲的态度，拥有扎实的业务水平，能解决病人疾病问题，与病人构建良好的护患关系，老年病人就诊满意度会不断提高。

基于Kano模型分析老年护理专科门诊的服务需求属性，为医院管理者改进医疗服务现状、提高医疗护理服务质量提供参考。同时，管理者能明确改善方向和目标，做好必备型需求的提供，促进期望型需求的改善，关注魅力型需求的提高，促进护患之间的信任，使老年病人有更好的就诊体验。