老年病人入院前日常生活活动能力下降现状及相关因素探讨

江杨洋 侯利莎 曹立

失能在住院老年人中较为常见，因急性疾病或慢性疾病急性发作住院是导致老年人失能的主要原因之一。大约1/3的老年病人出院后的活动能力较入院前2周会出现不同程度下降[1-2]。由疾病导致的失能不仅给照护者和社会带来沉重的照护负担，还会导致病人再入院率及死亡风险增加、生活质量下降。

近年来，有研究发现仅1%～7%的病人住院期间会出现活动能力丧失，而很大一部分功能丧失是发生在入院前几天[3-4]。然而，目前国内外针对老年人出院后活动能力下降的研究较多，对入院前疾病导致功能下降的研究较少[1,5-6]。由于失能导致的不良结局是可以提前预防和逆转的，因此早期识别住院前失能的危险因素，可以控制入院前日常生活活动能力(ADL)下降，维持并促进活动能力的恢复，对改善失能病人的不良预后具有重要意义。本研究旨在了解内科住院老年病人入院前ADL下降现状及其相关危险因素，为预防老年病人入院前功能丧失提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2017年1月12日至2018年2月28日入住四川大学华西医院老年医学中心≥65岁的老年病人。排除无法配合问卷调查以及拒绝参与的病人。

1.2 调查方法与内容 (1)一般情况调查表：采用自行设计的问卷调查表收集病人年龄、性别、诊断数目、入院原因等信息。(2)衰弱筛查评估：入院24 h内，调查员采用衰弱筛查评估(FRAIL)量表通过病人及照顾者评估病人基线(本次疾病起病或加重前2周)的衰弱状况。内容包括疲乏、抗阻力活动、有氧活动、疾病情况和体质量下降，以上问题回答“是”，计1分，“否”计0分，总分为5分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。(3)ADL评定：入院24 h内，调查员采用Barthel指数评定量表通过病人及照顾者评估病人基线(本次疾病起病或加重前2周)与入院时的活动能力情况，内容包括大便控制、小便控制、修饰、如厕、进食、转移、行走、穿衣、上下楼梯、洗澡10项内容。病人入院时评分较基线评分下降定义为入院前ADL下降。总分100分，100分为无受损，(60，100)分为轻度受损，(40，60]分为中度受损，≤40分为重度受损。(4)急性健康问题判定：入院主诉病情出现于1个月内，判定为存在急性问题，大于1个月判定为不存在急性问题，有疑问时向主管医生核实。

1.3 质量控制 本研究调查前对调查人员进行培训与考核，确保调查员能熟悉掌握调查目的、研究内容及沟通技巧。数据采用Epidata双人双录入后进行一致性核对。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 27.0软件进行统计分析。计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]描述，组间比较采用秩和检验。采用二元Logistic回归探讨病人入院前ADL下降的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年病人入院前ADL下降现状 本研究共纳入1855例病人，其中男1276例(68.8%)，女579例(31.2%)，年龄66～102岁(中位年龄84岁)。849例(45.8%)出现ADL下降，病人的基线ADL总分中位数为95分，入院时总分中位数为75分，各活动项目较基线活动能力评分差异有统计学意义(P<0.01)，其中主要下降的活动能力为：上下楼梯、转移、行走与洗澡。见表1。

表1 入院前老年病人ADL下降情况[M(Q1，Q3),n=1855]

2.2 不同特征老年病人入院前ADL下降情况 根据入院前ADL是否下降将病人分组，单因素分析结果显示性别、年龄、诊断病数目、是否存在急性健康问题、病前衰弱程度和基线ADL受损程度在2组之间差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 老年病人入院前ADL下降的单因素分析(n，%)

2.3 老年病人入院前ADL下降的影响因素探讨 将入院前ADL下降与否作为因变量，纳入年龄、性别、诊断数目、是否存在急性健康问题、病前衰弱状况与基线ADL情况为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示：年龄、急性健康问题、病前衰弱诊断项目以及基线ADL情况都是入院前ADL下降的相关影响因素。见表3。

表3 老年病人入院前ADL下降的影响因素分析

3 讨论

本研究首次探讨了我国内科住院老年病人入院前ADL下降的现状及其危险因素。研究发现老年病人入院前出现ADL下降是普遍现象，不少研究已证实住院老年病人会发生ADL下降[7-8]，这反映了疾病和住院事件对活动能力的双重打击，入院前ADL急性下降是急性健康问题或慢性疾病急性加重的不良结局。此外，本研究发现入院前ADL下降主要表现在上下楼梯、转移、行走与洗澡，这与众多学者研究结果一致[9-10]。ADL下降最开始是由下肢肌肉力量下降引起，随后出现洗澡、行走、如厕和转移受损，最后出现穿衣和进食等方面能力下降[11]。本研究发现洗澡是最容易受损的ADL，这与既往研究结果一致[12]，因洗澡过程复杂，涉及较多动作，需四肢力量、柔韧性、运动协调能力以及平衡能力配合。

本研究结果显示年龄、病前衰弱状态、急性健康问题、诊断数目、基线活动受损程度是老年病人入院前ADL下降的独立影响因素。分析原因如下：随着年龄增长，病人身体素质下降、功能衰退，从而导致机能活动受损。此外，国外有研究[13]发现，因急性健康问题住院的>70岁及>80岁的老年病人住院后活动能力不能恢复的比例分别为30%和50%，这提示年龄越高，活动能力维护的重要性和难度越大。急性问题的发生、疾病加重等导致老年病人退化的身体机能进一步恶化，应激状态下更容易发生失代偿和稳态失衡，短时间内可导致活动能力下降，从而增加失能风险。衰弱是衡量病人躯体功能的重要指标，衰弱的出现提示病人处于机体退化、功能下降状态，因此衰弱病人更容易出现活动能力下降。本研究进一步提示医护人员不仅需要关注老年人的疾病，还应重视老年人衰弱管理，从而预防并延缓活动能力下降。本研究发现15种及以下诊断对入院前ADL下降有显著影响，15种以上诊断对入院前ADL下降无显著意义。这提示诊断数目可能不是疾病负担的全部决定因素，或者疾病对失能的影响具有“天花板效应”。本研究结果显示，随着基线活动受损程度加重，病人发生入院前ADL下降的比例逐渐降低，但基线活动轻中度受损病人入院前ADL下降的比例仍高于基线正常的病人。由于基线活动中重度受损病人ADL已经很差，因此此类人群ADL继续下降的程度有限。本研究结果反映了维持老年人功能状态的重要意义，其可减低疾病打击下进一步失能的风险。

既往多数研究显示，女性是ADL下降的危险因素[14-15]。虽然单因素分析结果提示男性入院前ADL下降比例高于女性，但多因素分析结果显示性别对活动能力下降无显著影响。这与本研究样本人群特征有关，不同性别亚组比较发现男性基线活动能力更差，急性问题和诊断数目更多。

本研究通过询问病人或照护者等知情人对基线活动能力和衰弱状态进行采集，需要病人及其家属回忆，由于急性疾病对病人和照护者的打击等原因，收集的数据可能存在回顾性偏倚。本研究以诊断数目作为慢性疾病负担的指标，诊断数目由出院诊断提取计数，出院诊断中包含了慢性疾病和一些影像学发现，部分诊断并无临床表现，对病人ADL可能不会产生影响，例如肝囊肿、结节性甲状腺肿等，这也可能影响诊断数目与失能的关联性。

本研究发现，年龄、病前衰弱、存在急性健康问题、以诊断数目代表的健康问题数量和基线活动受损是老年人入院前ADL急性下降的独立影响因素。提示在长期照护中应重视老年人衰弱、健康问题及维持功能状态的管理，尽早对病人功能下降的危险因素进行干预，从而改善并预防活动能力的进一步下降。