老年心肺重症康复治疗技术进展

王凤怡 胥琳 魏全

2020年第七次人口普查数据显示[1]，我国60岁以上的老年人已超2.5亿，65岁以上的老年人约有1.9亿，未来30年，我国人口老龄化将持续加剧[2]。随着人口寿命增长和医疗技术进步，包括ICU在内的住院病人中老年病人的比例正在迅速增加。

老年人是心血管疾病和呼吸系统疾病的高发人群，衰老、虚弱、共病负担等让心肺问题导致老年人更高的死亡率和更严重的临床病程。随着自然生理的老化，老年人生理储备和功能状态均有不同程度的下降。老年人常表现为大中动脉血管顺应性降低，全身血管阻力增高，心功能储备降低，心肌传导系统纤维化及瓣膜钙化，肺实质、脊柱和胸壁的结构变化导致气道弹性、肺顺应性和胸壁顺应性降低。老年人心肺功能随着年龄的增长呈下降趋势，对药物以及手术等治疗方式的敏感性和耐受性均较差。相较一般住院病人，老年病人发生肺部感染、呼吸窘迫综合征、心功能衰竭等继发性心肺功能障碍的风险更大，这也是老年病人重症率增加的主要原因之一。

心肺重症康复旨在采用心肺康复与重症康复的有效干预方式，尽可能地改善老年人群的心肺功能，预防危重症带来的功能损害，提高生存质量。现有的研究证实，对老年病人进行早期的体位管理可减少心肺负荷，增加功能储备，促进意识和认知的恢复，预防肺部感染、肌少症及谵妄等常见的并发症。气道廓清、呼吸训练以及能量节省技术也是老年心肺重症康复的重要内容，可预防医院内获得性肺炎和肺不张等肺部并发症，辅助老年病人尽早脱机，促进日常活动能力的独立和提高生活质量。

1 体位管理

治疗性体位处方和频繁体位变换处方被证实对卧床病人有益[3-4]，病情严重的病人从频繁体位变换获益更大。频繁体位变换可令病人更加警觉和清醒[5]，对于相对制动、重度衰弱、迟钝的高龄者更是如此。有证据支持每隔2～4 h进行一次体位变换，有助于降低老年病人医院内肺炎和肺不张等肺部并发症的发生率[6]。长时间的仰卧位休息会使老年病人胸廓外形、膈肌的位置、胸腔内压、腹压等发生改变。对于相对制动的老年人(倾向于长时间坐位)，动脉氧分压在仰卧位时比坐位时更低，因体位限制，老年病人出现动脉氧分压下降和体位性低血压的风险更大。

直立体位是正常的重力生理效应下的体位，通过各种特定体位模拟病人的直立和活动，可以改善心肺功能和优化氧的转运。倾斜起立床可以提供部分负重，辅助改善下肢力量和预防踝关节挛缩，并促进病人觉醒状态。大于 45°的直立位可以抵消体液转移和潜在的血压下降，使周围血管阻力增大；60°的直立位能优化心输出量和交感神经张力；完全直立位时，通气和灌注都会提高，且通气的增加多于灌注[7]。相较于一般成年人，卧位引起的功能残气量/肺顺应性降低、呼吸道阻力增加等改变更容易导致老年人气道关闭增加和呼吸做功增加。因此，直立体位适应性训练应作为老年心肺重症康复的必要手段之一。

侧卧位时，功能残气量位于直立位和仰卧位之间，由于膈肌下方内脏的挤压，卧侧的舒张末期心室压力增加且肺顺应性降低，即便是不存在氧转运障碍的老年人也有可能会因此影响气体交换功能。通常来讲，健侧肺向下的侧卧位可使单侧肺疾病病人的动脉血气有所改善；双侧肺病变时，病人右侧卧位的动脉血气比左侧卧位时好。预防性侧向翻身被广泛应用于ICU心肺功能障碍的卧床病人，不少研究证实其对减少肺部积液、改善肺顺应性、预防肺部炎症有积极影响。Wutzler等[8]的研究显示，持续侧卧位有助于减少ICU病人的机械通气时间(-3.3 d)、ICU住院时间(-3.9 d)。Schieren等[9]应用自动连续侧向翻身床实现ICU病人的定时体位改变，发现其可行性和安全性并不劣于手动翻身，且可以大大减轻护理人员在体位管理上的工作负担。

越来越多的研究证明，俯卧位能增强动脉氧合作用，并减少心血管及肺功能障碍的自主呼吸/机械通气病人的呼吸做功。一项意大利的多中心队列研究显示，77%的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)重度急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位时观察到其氧合指数明显增高，改为仰卧后明显下降，但依旧显著高于基线水平[10]。对于心肺重症老年人，俯卧位是病人潜在可行且耐受的辅助治疗手段之一，但是其并发症，特别是骨突位置皮肤压力性损伤应该被严密监测[11]。近期，Brazier等[12]在前期研究的基础上，设计了针对老年人的俯卧位治疗方案，不仅梳理了操作前、操作时、操作后的监测清单，还提供了关于具体操作步骤的影像资料，以保证其安全性和有效性。

2 气道管理

老年心肺重症病人康复治疗中，气道管理的目标包括廓清气道、扩张肺容积、减少呼吸做功等。体位引流、叩击、振动和摇动、过度通气、主动循环呼吸技术、呼气正压、高频胸壁振荡等气道廓清技术常用于增强病人清除分泌物的能力，以促进氧合[13]。有研究指出，改良式体位引流联合强化口腔护理可有效减少长期卧床的老年重症病人坠积性肺炎的发生率[14]。机械振动对老年病人术后肺部感染的预防优于手动叩击，而体位引流联合手动或机械振动的排痰效果优于单一方案[15]。不少研究证明，高频胸壁振荡能够改善COPD病人的肺功能，且较其他机械振动排痰效果更佳[16]。

主动循环呼吸技术和深呼吸、定速呼吸、横膈膜呼吸等以优化通气模式为目的的常用胸科物理治疗技术被广泛运用于COVID-19病人并发症预防和关键期稳定病情的必要策略[17]，但其有效性依然缺乏高质量研究的支持。有研究显示，主动循环呼吸技术能够改善心血管疾病合并肺部感染老年人的咳痰排痰能力和氧合状况[18]。然而，由于认知学习能力和依从性低，这一类心肺康复技术在心肺重症老年人的临床实践中，往往不能顺利开展。呼气末正压(PEEP)常被用于中度至重度急性呼吸窘迫综合征的治疗，但所用装置和病人的依从性对治疗效果有决定性的影响[13]，且使用过程中应关注阻力设置，因气压过大所致气道损伤偶有出现。最近一项荷兰的全国性调查研究发现，80%以上的ICU在使用徒手/机械过度通气，超过20%的ICU将徒手过度通气应用到有创通气病人[19]。然而，目前没有足够的证据来支持这种有许多禁忌证的操作可以广泛应用于临床，在心肺重症老年病人中的使用应该更加谨慎。气道廓清技术包含种类繁多的评估和操作技术，其相关的高质量临床研究少、异质性大，且缺乏循证支持的临床实践指南。在对病人(特别是老年病人)实施气道廓清技术前，应该进行排痰障碍和呼吸功能的细致评估，以制定个体化的气道廓清方案。

3 呼吸肌训练

呼吸肌无力或疲劳是机械通气无效的重要因素，长时间辅助通气会加速膈肌的萎缩。呼吸肌训练可以有效改善吸气肌力量和耐力，因而常常与常规胸科物理治疗合并应用于重症机械通气病人。虽然呼吸肌训练改善吸气肌力量的作用已得到证实，但其对持续脱机时长、脱机成功率和再插管率的影响仍然具有争议[20]。这可能因为不同研究所选择的吸气肌训练强度、频率、方式、装置不同，纳入研究的病人情况也不同。有指南推荐使用基于功能性超负荷原则制定吸气肌训练处方，即训练负荷设置为30%机械阈值负荷(PImax)开始训练，然后根据个体情况逐渐增加到50% PImax[21]。也有指南推荐50% PImax为最低训练阈值，应用于PEEP≤10 cmH2O、吸入氧浓度(FiO2)<0.6、呼吸频率(RR)<25、有创机械通气7 d以上的病人[22]。目前针对老年心肺重症人群的呼吸肌训练研究较少，但有研究指出，术前吸气肌训练可以有效减少心脏手术病人的术后并发症，而且可以缩短老年病人的住院时间[23]。

4 运动和活动

2009年，Schweickert等[24]在柳叶刀上发表的研究表明：在ICU机械通气病人中实施以早期活动为主的整体康复(物理治疗/作业治疗)是安全可行的，可有效减少病人机械通气和谵妄持续的天数，改善出院时日常生活活动(ADL)能力。至此，早期活动和避免过度镇静被强调，综合重症康复的理念被强化。早期运动和活动作为ICU病人集束化管理的重要环节，被大量研究证明可以改善ICU获得性谵妄和ICU获得性肌无力等并发症[25]。Yu等[26]发现，在急性呼吸衰竭病人中，床上功率自行车训练结合上肢被动关节活动是安全可行的，且能够有效减少机械通气和ICU住院时间，降低ICU获得性肌无力的发病率，提高病人独立生活的能力。

老年人因蛋白质营养不良及衰老引起的促分解代谢和(或)抗合成代谢的状态，会在重症监护场景下加重，进而加速危重症老年病人骨骼肌丢失的速度。因此，老年人在ICU期间发生衰弱的风险较一般成人更高，这也成为病人ICU期间死亡率、住院死亡率的预测因素之一[27]。最近多项研究表明，复合运动训练(主动运动、被动运动、耐力训练、平衡训练等)可以有效改善COVID-19病人ICU住院期间的Barthel指数、移动能力、认知功能以及其他临床指标，而且老年人从中获益更甚[28]。活动处方也被认为是老年ICU病人常规康复治疗手段之一。虽然已有不少证据支持老年重症病人能够从运动/活动中获益，但目前依然缺乏针对老年重症病人的运动/活动处方国际指南。

5 物理因子

目前，物理因子治疗常用于辅助呼吸重症康复。低、中频脉冲电刺激等可改善呼吸肌萎缩，短波、超短波、超声波等可通过促进淋巴回流和肺组织血液循环进而加速肺部炎性病变的吸收。范子英等[29]对66位年龄46～89岁(平均年龄63岁)的COPD急性加重病人，利用体外膈肌起搏，通过脉冲电流对膈神经进行刺激，发现可以有效改善其呼吸困难程度和咳嗽咳痰症状。除了呼吸肌萎缩，ICU老年心肺重症病人的四肢骨骼肌萎缩也需要预防性干预。有研究结果支持神经肌肉电刺激对预防无神经损伤的ICU病人肌肉萎缩有效。Bao等[30]指出，同时对原动肌和拮抗肌进行神经肌肉电刺激较单个肌肉的刺激，延缓肌肉萎缩效果更佳。

6 综合康复治疗

随着康复理念和重症康复模式的日趋完善和发展，现在的心肺重症康复已经不仅仅是由心肺物理治疗师进行心肺康复，老年心肺重症病人更加需要全面综合的康复服务。老年心肺重症康复，除了要解决气道分泌物潴留、肺容量降低或肺不张、拔管或脱机困难等心肺问题外，还要重点预防和管理认知、睡眠、情绪、吞咽、营养等问题，必要时需介入缓和治疗。在多学科团队干预模式中，心肺物理治疗师提供心肺功能障碍干预，神经/肌骨物理治疗师就运动功能障碍进行干预，作业治疗师就认知功能障碍、谵妄、感觉障碍、情绪障碍、ADL能力受限等进行干预，言语治疗师提供言语和(或)吞咽障碍的干预，中医传统治疗师提供针刺以促醒，营养师制定营养支持方案等，以形成多维度、全方位的重症康复。

综上所述，心肺重症康复技术较多，虽然部分技术在临床上应用广泛，但仍然缺乏高质量循证支持，致使难以形成指导临床实践的统一体系与标准。目前专门针对老年人群的心肺重症康复技术的临床研究十分有限，需要开展更多假设科学、设计合理、实施规范、结论可靠的高质量临床研究，为临床实践提供依据。