CDSS 辅助医疗质量管理的设计与实践探索

钟华，郗晓婧，塔娜，何萍

新疆医科大学第一附属医院医务部质量管理科，新疆乌鲁木齐 830054

医疗服务信息化建设是我国乃至国际医疗行业所趋。信息化建设有助于提升医疗效率与安全、质量，更利于改善患者满意度，协助医院树立科技形象、增强竞争力。因此，医疗业务应用与大数据采集、分析的逐步融合正成为国内各级医疗机构探索建设的新方向。临床决策支持系统（clinical decision support system, CDSS）是通过应用信息技术，综合分析医学知识和患者信息，为医务人员的临床诊疗活动提供多种形式帮助，支持临床决策的一种计算机辅助信息系统，是临床决策的辅助工具。CDSS 作为信息化发展产物，也成为目前医疗专业信息化建设的重要发展方向之一。CDSS 的根本目的是提高医疗质量、控制医疗资源消耗，减少医疗差错、保障患者安全，这与医疗质量管理的目的具有一致性。

1 行业研究与系统发展现状

据文献报道，最早有档案记录的用于医疗的CDSS 研究始于20 世纪50 年代末。世界上第一个功能较为全面的CDSS 是斯坦福大学于1976 年研发的MYCIN 系统。20 世纪70 年代末，我国北京中医医院教授关幼波研制出我国最早基于中医理论的CDSS。20 世纪90 年代后，CDSS 的研发应用及论文数量呈迅速增长趋势，电子病历的发展以及我国电子病历评级工作，为CDSS 的研究与推广应用提供了有力助力条件。

从医院层面来讲，CDSS 作为一种信息系统软件，通过输入或收集临床信息，与其建立的知识库内容进行匹配，从而反馈相关信息，协助医务人员诊断与进行医疗决策，或通过提示与干预诊疗流程，预防医疗差错的发生及改善医疗质量[1]。经过近年的加速发展，CDSS 在医疗已在疾病诊断与鉴别专断、规范治疗、医疗教学、辅助合理用药及护理管理等方面取得了较大的进展与成果[2]。也有少部分公司尤其是国外的公司在积极研发医疗管理服务的CDSS[3-4]。部分厂商及医疗机构运用CDSS 为医务人员提供大数据的检索，在改善医疗质量、提高诊疗有效性、辅助合理用药、辅助护理管理等取得了一定的运用效果[5-6]。

2 医疗机构运用现状

我国CDSS 相较国外起步较晚，应用领域相对集中，但发展迅速，适用范围也从单一病种或单学科诊断向多模型、多病症决策系统发展[9-10]。

经过多年的发展，国内许多医院已经建立起一定规模的信息互通平台及具体的辅助决策解决方案[11]。卫生行政管理部门也通过各种方式引导医院和开发商更加深入地建设和应用CDSS。从2010年开始，管理部门发布的一系列文件和推动制定的多个标准都不断促进医院信息系统的智能化应用。如电子病历系统应用水平的分级评价[12]、医院智慧服务评价体系等[13]标准，在标准的高等级中都提出了应用知识库、为医疗和服务提供智能化处理的各项功能要求。现阶段，在我国运用的CDSS 应用形式主要为：提醒或警示、方案或文献查询、文书模板、方案模板、图表展示、数据分析识别等[14-16]。

3 CDSS 在医疗质量管理领域的运用尝试

CDSS 已在各医疗机构形成单一或符合运用于临床业务辅助、患者安全管理、智慧护理、业务流程闭环管理与质量控制、医学生培训辅助、各类评级支撑等方面[17-18]。实际应用中，也有不少案例证明CDSS 作为一项信息工具可助力医疗机构完善医疗质量安全管理体系。但目前国内将CDSS 运用于医疗管理的尝试还较少，还未获得较为全面、落地可执行性强的解决方案以及可供行业共享的知识库体系。本院在前期进行的临床决策CDSS 建设的基础上，借助CDSS 平台，探索将其运用在病历内涵质控、医疗质量管理与患者安全保障等方面，以期能够提供一定的经验借鉴。

3.1 用于提高医疗文书质量

医疗文书质控往往存在时效性不高的问题，人工质控通常在患者出院后病历归档时进行，不利于书写问题的实际解决问题，管理人员与临床医师的沟通交互效率非常低下。在国家医疗文书相关书写要求的基础上，结合院内管理专家经验，本院尝试完善医疗管理本地规则，结合CDSS 提醒功能，帮助医务人员按时、保证质量地完成一些特殊病历书写工作。如对于特定传染性疾病的患者，出现诊断及相关辅助检查结果时，进行弹窗提醒创建相关会诊文书与传染性疾病上报卡，以避免医疗文书缺项、漏写和延时书写。

3.2 用于补充单病种质量管理

单病种管理是以病种为单位进行过程质量管理的新法，我国近年来管理要求逐步严格，单病种管理指标不断改善，但依然存在单病种诊疗不规范、内涵质量实时评估不到位等问题。本院将CDSS 与电子病历集成，根据设定的质控规则在诊疗过程中自动识别和实时管控诊疗缺陷，在医生做出单病种诊断并符合纳入规则时，弹出相应的评估表单与治疗提醒，在特定单病种临床路径的关键环节节点提供决策建议，帮助医师规范完成单病种的规范诊疗要求并控制费用，助力提高诊疗质量、改善患者预后。

3.3 用于院内VTE 管理

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是继心肌梗死和脑卒中的第三大致死性心血管疾病，其起病隐匿，发生率、致死率均较高，严重威胁患者的生命安全，因此准确评估患者VTE 发生风险,针对不同危险程度的患者给予相应预防措施，是降低风险的关键。利用CDSS 高效、动态地整合患者的各种生理指标与病情变化信息，区分不同专科的预警阈值，结合不同的评估表单及时协助临床医师进行风险评估，提高了评估的及时性与准确性，并能够进一步实现动态监测与评估。同时利用评估结果，及时预警医护人员VTE 发生风险与病死风险，将其与循证医学知识有机结合，引导医师按照管理指南与专家共识选择预防/干预措施，从而智能辅助医护人员作出最佳临床决策。

4 思考与展望

遵循医院高质量发展、加强临床专科建设、降低医疗成本、提升医疗质量等多方面的需求，CDSS已发展成为一种有效的解决方案但也还存在一些困难及不足，主要体现在：来源于病历系统的数据接口开放情况差异较大、数据质量不高、复杂逻辑来源数据取值困难、规则数据库的广泛性验证与推广缺乏成熟经验等，以上问题也导致CDSS 的系统开发效率低、应用成本高、知识库质量提升难度大等问题。对于CDSS 的建设规范以及探索统一的CDSS 模型或可解决这些问题，但均需依赖医疗机构外部顶层设计。

以上问题也导致CDSS 在真实世界中的应用差强人意，各技术厂商及医疗机构对CDSS 的认知情况与运用需求参差不齐、知识库来源权威性不高、规则可落地性较差；在医务管理层面，缺乏权威的质量评价体系和使用监管要求，使用过程中所产生的数据治理难度高、易用性低，同时存在冗余警报和无关警报等，容易导致临床“报警疲劳”。各类规则的创设与维护，是CDSS 系统在医疗机构内是否成功落地的关键步骤。本院在自身建设探索过程中，对医疗管理与质控规则的遴选与维护积累了一定及经验，目前已积累院内管理类规则465 个，规则触发量呈现上升趋势，所涵盖的管理问题也呈现逐步改善趋势。但目前较多规则仅能覆盖一些简单逻辑，比如检查检验及用药风险或错误、病历项的漏填、性别诊断或治疗差异等问题，更需要进行更为复杂逻辑规则来支持内涵质量管理。同时，传统CDSS 以单一知识推送或警报提醒为主，知识库不具备自我学习的能力、无法自助更新，难以灵活快速升级补充从而适应临床业务快速增长的不同需求。围绕精准医疗加大数据整合，促进CDSS 对临床、科研、教学、管理等多维度、全方位的挖掘应用，建立起一整套融合性强、逻辑支持充分、真正面向临床全流程质量控制和决策支持的信息标准体系，才能充分发挥CDSS 系统的智慧医疗效能。

此外，CDSS 系统建设中使用效果评价相对缺乏，知识库准确性与质量标准、维护更新频次、组织管理与培训要求等更缺乏评价标准与执行标准。目前，我国卫生行政管理部门对CDSS 的法律责任和监管模式正在探索之中，2023 年7 月28 日国家卫健委组织制定并发布了《医疗机构临床决策支持系统应用管理规范（试行）》，一定程度上弥补了以上不足，但如何更好地规范CDSS 系统建设、促进临床辅助作用的有效发挥其是一个长久的命题，还需持续完善与优化。同时，鉴于CDSS 的特殊性，还需要针对其质量评价的难点进行深入研究，以求提高CDSS 知识库的规范性和可推广性。

5 小结

临床决策支持系统是信息化发展的高级阶段，也是信息系统和决策支持技术相融合的结果。CDSS 的作用体现在正确的时间、通过正确的途径、以正确的干预模式、向正确的人、提供正确的决策信息。目前，全科版CDSS 功能模块已在本院推广使用，仅2022 年就已提供页面总浏览量305 128次，平均触发规则警示253 440 次/月。它能将数据转化为知识，辅助决策者进行科学决策，从而有效解决医护人员知识的局限性问题、减少决策失误、合理配置医疗资源、提高医疗服务质量。