中医特色快速康复外科在老年肺癌胸腔镜根治术患者中的应用*

林舜艳 尹正录 孙超 陈波 高伟

(扬州大学临床医学院/江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001)

快速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)这一新的理念自21世纪提出以来，给外科领域的治疗带来较大的影响和改变[1]。中医特色的针灸、电针、耳穴刺激等技术可以很好的缓解围术期的各种并发症，与ERAS理念提倡的快速康复不谋而合。因此，构建中医特色ERAS体系，包括术前准备、术中和术后镇痛、术后肠功能恢复及提高机体免疫等，将会更好的促进手术患者术后快速康复。肺癌在中医中属于“胸痛”“肺积”“咳血”等范围，早期临床主要以手术为主，疾病本身再加手术创伤，术后患者都存在不同程度的不适及并发症等，严重影响了患者术后康复[2]。本研究拟采用中医特色ERAS体系进行干预管理，旨在探讨中医特色ERAS方案对老年肺癌胸腔镜根治术患者术后并发症、肺功能及炎性因子表达的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2020年12月期间在苏北人民医院首次诊断明确的原发性肺癌，同时术前CT引导下经皮肺部病灶穿刺活检，病理诊断为非小细胞肺癌的患者。按照入组先后顺序编号，共有70例患者入组，采用随机数字表法分为两组：对照组35例，治疗组35例。两组性别、年龄、病理类型、TNM分期等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究已获江苏省苏北人民医院伦理委员会批准(审批号：2017KY-068)，并与患者签署知情同意书。

表1 两组患者性别、年龄、病程及病情等一般资料比较

1.2纳入标准 ①年龄≥65岁，男女不限。②拟行胸腔镜下肺癌根治术；③神经或精神状况正常患者。

1.3排除标准 ①肺癌转移或合并其他恶性肿瘤患者；②合并肝肾或心脑等重大脏器疾病患者；③安装心脏起搏器；④对针刺、电针、掀针埋针不能耐受者；⑤中转开胸的患者。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 基于ERAS的理念下进行围术期干预管理，主要包括：术前向患者及其家属强调围手术期戒烟、积极锻炼肺功能、均衡饮食等相关注意事项，增加患者的依从性；术中控制液体量及进行保温，术后及时镇痛，指导协助患者咳痰及下床活动等。

1.4.2治疗组 根据中医整体观和辨证论治理论，在ERAS治疗及护理基础上，进行术前、术中、术后穴位针刺、贴压、揿针埋针等中医特色技术。

术前干预：①耳穴贴压法：神门、心、脾、肝、皮质下、交感。单侧取穴，双耳交替。术前2 d开始，每次以中度刺激按压50次左右，2次/d(午睡和夜睡前各1次)，使之产生热胀感。②丹田呼吸训练法：入院当天开始进行训练，端坐床上，背伸直，收颚，闭目，全身肌肉放松，缓慢呼吸，将双手分别放于胸部和腹部，集中注意力，先闭嘴，用鼻吸气，尽力挺腹，吸气时间持续约6～10秒，然后缓慢呼气，腹部收缩，手放置于腹部用力加压，使膈肌抬起，缓慢呼气，持续时间约为吸气时间的2倍，10～20 min/次，2～3次/d，由治疗师辅助其完成并监督执行。

术中针药复合麻醉：患者入室后采用迈瑞公司BENEVEW-T8多功能监护仪监测心电图、血氧饱和度、心率、血压等，开放外周静脉。诱导麻醉前先行电针刺激30 min，方法：取穴心俞、肺俞、内关和合谷(术侧)；电针连接G6805-2型电针仪(上海华谊医用仪器有限公司)，通电刺激至术毕。电针参数：疏密波2/100 Hz，峰电流5～12 mA，然后配合静脉复合全身麻醉，电针刺激持续至手术结束。

术后揿针埋针治疗：针对患者术后并发症，交替选择穴位。镇痛穴位：太冲、外关、阳陵泉、尺泽；促进咳嗽咳痰：心俞、肺俞、合谷、三阴交；减轻胃肠道反应：合谷、足三里、内关；促进排气排便：天枢、中极、关元。常规消毒，选取无菌消毒揿针埋于穴位上，以胶布固定。1次/d，每次留针12 h。留针期间若有疼痛或瘙痒即时取出揿针。取针时用镊子夹住胶布向外拉出。

1.5观察指标 比较两组患者术后并发症、术前及术后3 d 肺功能情况及外周血清白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白细胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、肿瘤坏死因子-α(tumornecrosis factor-α,TNF-α)水平。①术后并发症情况包括：术后发生胸部感染、胸腔积液、心律失常、呼吸衰竭等，拔管时间、下床活动时间、住院时间等。②肺功能检测：使用肺功能检测仪(便携式肺功能检测仪X1型，赛客)，测量2组患者入院第1 d、出院前1 d肺功能情况。肺功能观察指标有：用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、呼气峰流速(peak expiratory flow,PEF)、最大吸气压(maximal inspiratory pressure,MIP)。③血清学指标：术前1 d、术后3 d检测外周血清TNF-α、IL-6及IL-10水平。TNF-α、IL-6及IL-10采用酶联免疫吸附试验法检测，TNF-α、IL-6及IL-10试剂盒均由采用深圳晶美生物公司提供，按照试剂盒说明书进行测定。

2 结果

最终有67例患者完成治疗，其中对照组有1例中途转为开胸手术，1例合并脑梗死退出研究；治疗组1例转为开胸手术。

2.1两组患者术后并发症等比较 对照组拔管时间、下床活动时间及住院时间分别为：(5.31±1.17)、(3.14±1.02)和(8.69±1.37)天；治疗组分别为：(3.12±1.11)、(2.08±0.75)和(6.57±1.25)天，治疗组各项指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组发生肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭和心律失常共有11例(33.3%)，治疗组共有6例(17.6%)，治疗组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2、表3。

表2 两组患者拔管时间、下床活动时间和住院

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.2两组患者手术前后肺功能情况比较 两组患者入院第1天肺功能各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院前1 d肺功能指标较前下降，有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗组出院前1 d肺功能指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者的手术前后肺功能情况比较

2.3两组患者手术前后血清炎症指标比较 两组患者术前1天外周血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3天各项指标较前增高，差异均有统计学意义(P<0.05)，组间比较，治疗组各项指标低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组患者各时点血浆中IL-1、IL-6、TNF-α浓度变化

3 讨论

ERAS是微创和损伤控制理念的深化，核心是抑制机体炎症反应、保护免疫功能、减少并发症，促进患者术后快速康复[3-4]。如胸腔镜的应用，尽管胸腔镜手术对肺癌患者带来的创伤相对较小，但作为侵袭性手术，仍然会给肺癌患者带来一定伤害。麻醉时的反流、误吸、肺不张、全麻后苏醒延迟、支气管痉挛、高血压等对患者呼吸系统和心脑血管系统影响不容忽视[5]；而且在术后疼痛、术后肺功能恢复及日常生活活动能力等方面，仍然缺少有效的防治策略[6]。

本研究将中医特色的ERAS方案干预应用于老年肺癌胸腔镜根治术患者，将其贯穿于整个围手术期中，结果显示，采用中医特色的ERAS方案干预，治疗组的术后并发症发生率、肺功能恢复情况及住院相关指标明显优于对照组。术前焦虑会增加手术应激及麻醉处理的风险和难度，可导致术后持续焦虑，增加术后疼痛的敏感性并抑制免疫功能，延长术后恢复时间。由于耳穴与全身的器官和经络密切相关，因此，刺激耳穴不仅可减少术前焦虑，也可达到较好的镇痛效果[7]。神门位于耳窝三角顶点，是精、气、神出入之门户、具有扶正祛邪、宁心安神、解痉止痛的功效。术前刺激该穴位30 min，可以较好的缓解患者术前焦虑状态[8]。皮质下在对耳屏内侧面，能调节大脑皮质的兴奋与抑制，具有疏经理气、活血镇痛及养血安神的功效[9]。交感位于对耳轮下脚的末端与耳轮交界处，可调节交感和副交感神经系统的功能，缓解平滑肌痉挛和调解血管舒缩功能，并有镇痛作用[10]。

针灸作为中医学的特色治疗方法，在围术期被证明具有重要的作用和意义。本研究在针药复合麻醉中选择心俞、肺俞、内关和合谷等穴，其中肺俞穴是肺脏的背俞穴，是针灸调节肺脏功能的常用穴位；心俞穴位于背部第5胸椎棘突下，旁开1.5寸，治疗肺部疾病时可以发挥穴位的近治作用；二穴都与肺脏关系极为密切。内关为手厥阴经之络穴，八脉交会穴，“心为五脏六腑之大主”，心包代心受邪，泻之以宁心安神、疏通气血。研究报道内关穴能有效减少术中血压和心率的波动[11]；合谷穴属于手阳明大肠经穴，据报道与镇痛和镇静密切相关；研究表明，选用内关、合谷穴，通过电针辅助胸腔镜肺叶切除术，能够明显减少丙泊酚-芬太尼静脉麻醉药物用量，减缓术中单肺通气过程中氧分压的降低，增强术后镇痛效果，较快麻醉恢复[12]。作者前期研究采用针药复合麻醉及围术期电针干预研究显示，术中和术后对重要脏器的保护方面优于单纯药物麻醉，可以有效减少术后并发症，减轻炎症反应[13]。

揿针埋针属于针刺法的一种，其通过长时间刺激皮部及腧穴，调节卫气及经络脏腑的机能，达到疏通经络气血、调节脏腑阴阳的目的[14]。研究表明，通过刺激不同穴位可兴奋胃肠道神经系统，改善自主神经递质的释放，激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能纤维，调节5-HT和血管紧张素的分泌，促进胃肠道动力的恢复和黏膜组织的修复[15]。现代医学理论也证明留针产生的持续刺激，调节自主神经的功能紊乱，协调大脑皮层、皮层下的兴奋和抑制过程，起到镇痛镇静作用[16]。

对于非小细胞肺癌患者，不管是传统开胸还是微创手术，都会对机体产生不同程度的创伤和应激反应[17-18]。本研究结果显示，采用中医特色的ERAS干预，治疗组患者术后3天的炎症因子水平明显低于对照组，提示针刺麻醉、耳穴及埋针等，可以提高患者机体免疫力，抑制术后应激反应，减轻炎症因子水平。丹田呼吸训练法，也可以有效地将肺内的残留气体排出，提示通气量，强化呼吸肌，改善肺功能，进而减轻肺部炎症反应[19]。

综上所述，本研究结果表明中医特色的ERAS干预可以降低老年肺癌胸腔镜根治术患者的术后并发症，改善肺功能恢复，并且能抑制TNF-α、IL-1β、IL-10升高。因此将具有中医特色的针药复合麻醉、耳穴、气功训练和埋针等干预措施与ERAS整合起来，形成中医特色的ERAS方案，将有可能会更好的促进患者术后快速康复。尽管中医理论和技术的加入极大丰富了ERAS的内容，但现有的中医药干预措施在ERAS体系中仍缺乏足够的循证医学证据，还需要不断完善与发展。