AEP检查在外中耳畸形患儿术后听力改善中的评估价值

刘莹 赵斯君 黄敏 彭湘粤 覃芳华

外中耳畸形是一种以耳廓先天发育不良为特征的先天性疾病，部分患儿伴有颌骨发育畸形[1，2]，全球先天性外中耳畸形患病率约为0.83/万～17.40/万，不仅存在耳廓畸形所致面部整体美容缺陷，还会诱发严重听力损失[3，4]。手术是目前针对外中耳畸形患儿的有效治疗手段，但患儿术后听觉康复效果具有较大差异，部分患儿仅对声音有反应，难以获得准确交流[5]。人工耳蜗植入术后听觉中枢发育与重塑不同可能是术后听觉康复效果差异较大的主要原因[6]。但目前评估听觉中枢发育多采用听阈测定法、词汇表法，存在一定局限性，极易受儿童认知水平、词汇量、方言和语言及评估者主观因素影响。听觉诱发电位（auditory evoked potentials，AEP）检查具有直接反映神经活动、客观与可定量等优点，通过PI波成分能获取重要听觉信息，其在听力损害评估中的作用已得到临床大量研究证实[7，8]。但关于其P1波峰、P1潜伏期与外中耳畸形患儿术后听觉能力、言语清晰度的相关性鲜有报道。本研究尝试分析AEP检查P1波峰、P1潜伏期与外中耳畸形患儿术后听觉行为分级（CAP）及言语可懂度分级（SIR）的相关性及对听力改善的评估价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月～2019年1月外中耳畸形患儿82例，其中女36例，男46例，年龄3～6岁，平均4.18±0.57岁。纳入标准：（1）均符合《先天性外中耳畸形临床处理策略专家共识》[9]中外中耳畸形相关标准；（2）符合人工耳蜗植入术适应证；（3）本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。排除标准：（1）存在AEP检查禁忌证者；（2）术前CT或磁共振成像检查显示内耳或急性神经性耳聋；（3）耳蜗结构异常者；（4）合并房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病者；（5）监护人存在认知障碍或精神行为异常。

1.2 方法

所有患儿均接受人工耳蜗植入术治疗，并接受AEP检查。于隔声、隔电室内进行，端坐于电脑显示屏前，距离屏幕1.0 m，指导患儿观看无声电影。为降低相关刺激影响，家长及患儿均需进行最小限度活动。佩戴128导电极帽（美国EGI公司），检测电极与皮肤间阻抗小于40 kΩ。电脑经E-prime®2.0程序产生1000 Hz纯音刺激，刺激时间持续60 ms/次，间隔600～800 ms，共刺激100次。扬声器给声，两个扬声器与患儿夹角均呈45°，距离1.0 m，以确保患儿两耳刺激基本一致。声源响度约为75 dB SPL。以Net Station（美国EGI公司）系统对脑电图（electroencephalograph，EEG）数据进行同步记录与分析，通过以下步骤处理数据，即滤波、脑电分段、清除眼动、睁眼等伪迹与坏电极、叠加平均、全脑平均参考电极、基线校正等。P1为最高正向波（90～180 ms）。分析P1波峰与潜伏期。

1.3 观察指标

（1）比较术前、术后12个月P1波峰、P1潜伏期、CAP、SIR分级。其中CAP分级[10]将听觉能力分为0～7级，分级与听觉能力呈正相关；SIR分级[11]将言语可懂度分为1～5级，分级越高，言语可懂度越高。（2）分析术前、术后12个月P1波峰、P1潜伏期与CAP、SIR分级的相关性。（3）采用有意义的听觉整合量表（meaningful auditory integration scale，MAIS）评分[12]对术前、术后12个月听力改善情况进行测评，包括对患儿接受人工耳蜗植入12个月时助听设备使用情况、对声音的理解能力及觉察能力3方面共10个开放式问题，每个问题采用0～4级评分法，总计0～40分，得分与听力改善呈正相关。（4）比较不同MAIS评分患儿年龄、性别、听力损失程度、术前、术后12个月CAP、SIR分级。其中听力损失61～80 dB nHL为重度；听力损失81 dB nHL为极重度。（5）比较不同MAIS评分患儿术前、术后12个月P1波峰、P1潜伏期。（6）偏相关性分析术前、术后12个月P1波峰、P1潜伏期与MAIS评分的关系。（7）分析术后12个月P1波峰、P1潜伏期对听力改善的评估价值。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料以例数描述，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以±s描述，两组间比较采用独立样本t检验；相关性分析采用Pearson相关系数模型；偏相关性采用多元线性回归分析；评估价值分析采用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，获取曲线下面积、置信区间、敏感度、特异度及cutoff值，联合评估实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量。均采用双侧检验，α=0.05。

2 结果

2.1 手术前后P1波峰、P1潜伏期、CAP、SIR分级

术后12个月P1波峰低于术前，P1潜伏期短于术前，CAP、SIR分级高于术前（P＜0.05），见表1。

表1 手术前后P1波峰、P1潜伏期、CAP、SIR分级（±s）

表1 手术前后P1波峰、P1潜伏期、CAP、SIR分级（±s）

*P＜0.05，下同

组别 例数 P1波峰（μV） P1潜伏期（ms） CAP SIR术前 82 12.97±3.02 138.66±10.73 2.41±0.21 2.08±0.14术后12个月 82 6.03±1.28 113.72±6.69 4.17±0.23 3.37±0.20 t 19.160 17.861 51.172 47.849 P 0.000* 0.000* 0.000* 0.000*

2.2 P1波峰、潜伏期与CAP、SIR分级的相关性

术前、术后12个月P1波峰、P1潜伏期与CAP、SIR分级呈负相关（P＜0.05），见表2。

表2 P1波峰、P1潜伏期与CAP、SIR分级相关性

2.3 术前、术后患儿12个月听力改善情况

术前MAIS评分为25.13±1.49分，术后12个月MAIS评分为33.26±2.20分，差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 术前、术后12个月MAIS评分变化情况

2.4 不同MAIS评分患儿临床资料

以术后12个月MAIS评分平均值为界限分为高MAIS评分患儿与低MAIS评分患儿。不同MAIS评分患儿年龄、性别比较无显著差异（P＞0.05）；不同MAIS评分患儿术前听力损失程度、术前、术后12个月后CAP、SIR分级比较有显著差异（P＜0.05），见表3。

表3 不同MAIS评分患儿临床资料

2.5 不同MAIS评分患儿P1波峰、P1潜伏期

高MAIS评分患儿术前、术后12个月P1波峰显著低于MAIS评分患儿，P1潜伏期显著短于MAIS评分患儿（P＜0.05），见表4。

表4 不同MAIS评分患儿P1波峰、P1潜伏期比较（±s）

表4 不同MAIS评分患儿P1波峰、P1潜伏期比较（±s）

组别 例数 P1波峰（μV） P1潜伏期（ms）术前 术后12个月 术前 术后12个月高MAIS评分患儿 62 12.43±2.12 5.52±1.07 137.20±6.34 109.69±6.12低MAIS评分患儿 20 14.64±2.25 7.61±1.16 143.19±8.19 126.21±7.73 t 3.994 7.442 3.413 9.825 P 0.000* 0.000* 0.000* 0.000*

2.6 偏相关性分析

将术前听力损失程度、术前、术后12个月后CAP、SIR分级等其他因素控制后，术前、术后12个月P1波峰、潜伏期与MAIS评分显著相关（P＜0.05），见表5。

表5 偏相关性分析

2.7 P1波峰、P1潜伏期对听力改善的评估价值

P1波峰、P1潜伏期联合评估听力改善的AUC最大，为0.872，敏感度、特异度分别为74.19%、85.00%，见表6。

表6 P1波峰、P1潜伏期对听力改善的评估价值

3 讨论

人工耳蜗植入是目前重建外中耳畸形听力障碍患者的最佳治疗手段，有助于促进患儿听力及言语交流能力康复[13]，人工耳蜗植入术后患儿听觉言语能力虽均有所上升，但改善程度各不相同[14]。因此，如何评估人工耳蜗植入术后患儿听力改善情况，是目前临床研究关注的问题之一。

与词汇短句测试、听阈测试法等间接方法比较，AEP检查不仅能有效避免中间步骤所致信息损失、信度下降，还有助于早期掌握患儿听力情况，评价耳蜗神经及脑干听觉传导通路发育情况，及早排除蜗后病变[15，16]。人工耳蜗植入患者术前进行电诱发听性脑干反应检查，可为听力康复效果提供准确预测价值，尤其是对于极重度感音神经性聋患者[17]。由于P1波宽大、稳定，并与突触兴奋所致离子运动存在一定联系，故其可作为中枢听觉通路成熟的标志物[18，19]。随年龄的增长或听觉能力的康复，AEP的P1波成分可能出现波峰下降与潜伏期缩短现象，其中P1波潜伏期与年龄、听觉感知能力均具有一定相关性，可有效反映听觉通路上从周围至中枢的突触传导时间总和，逐渐成为判断新生儿、婴幼儿中枢听觉系统发育成熟程度的生物学标记[20]。CAP分级是评估听觉发育程度的重要手段，而SIR分级则是评价言语发育程度的主要指标，二者均是目前国际上公认的判断人工耳蜗植入术后康复效果较为可信的指标[21，22]。本研究结果显示，与术前比较，术后12个月外中耳畸形患儿PI波峰下降，PI潜伏期缩短，CAP、SIR分级升高，可能归因于人工耳蜗植入术有助于减少听觉剥夺时间，减少听觉皮层交叉知觉模式范围，改善听觉皮层交叉知觉模式可塑性，刺激听神经，产生冲动传入，进而有效刺激大脑皮层听觉中枢听觉系统发育，提升听觉能力，促进言语能力发育，最终形成相互促进的正反馈作用。进一步经Pearson相关性分析可知，术前、术后12个月P1波峰、P1潜伏期与CAP、SIR分级均存在负相关关系。由此可见，AEP检查P1波峰、潜伏期可为评估外中耳畸形患儿人工耳蜗植入术后听觉能力、言语功能提供客观检查。

MAIS评分能全面反映听障患儿在实际交流环境中的听觉能力，并动态观察与比较听觉能力进展，是评估人工耳蜗植入术后听觉能力发育的有效工具[23，24]。术前听力损失程度越轻，人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果越好[25]。本研究通过单因素分析显示，术前听力损失程度、术前、术后12个月CAP、SIR分级、P1波峰、潜伏期是人工耳蜗植入术后听力改善的影响因素，可能与听力损失程度加重，导致残留螺旋神经元数量较少，影响初级听觉传导通路发育有关。经偏相关性分析进一步发现，术前、术后12个月P1波峰、潜伏期仍与MAIS评分显著相关。然而P1波峰、潜伏期单一评估人工耳蜗植入术后听力改善情况，存在一定局限性，敏感度、特异度有待进一步提高，故本研究采取联合评估模式，发现P1波峰、潜伏期联合评估听力改善的AUC为0.872，超过上述指标单一评估，且敏感度、特异度分别为74.19%、85.00%。说明AEP检查P1波峰、潜伏期可用于人工耳蜗植入术后听力改善评估。

综上可知，P1波峰、潜伏期与外中耳畸形患儿术后CAP、SIR分级均存在负相关性，采用AEP检查P1波峰、潜伏期在评估人工耳蜗植入术后听力改善方面具有重要临床价值。关于人工耳蜗植入术后先天性外中耳畸形伴有重度、极重度感音神经性听力损失患儿与轻度感音神经性聋患儿P1幅度和潜伏期的差异之处尚不明确，今后仍需采取多中心、深层次研究方法，为结果提供更加科学有效的理论与数据支撑。