970例人工耳蜗植入患者的术后并发症分析

文艺 唐蕴樵 冯爱华 李晓君 汪洋 唐红燕

人工耳蜗植入是目前治疗重度或极重度感音神经性耳聋的有效方法。随着医疗技术的发展、医疗器械的改进、手术病例的增加及术者经验的积累与丰富，人工耳蜗植入技术日益成熟，但术后并发症的发生仍是影响患者预后的主要因素，如何降低术后并发症是临床工作者一直思考的问题。本研究回顾了2013年11月～2020年11月我院所完成的970例（1065耳）人工耳蜗植入患者临床资料，总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以 2013年11月～2020年11月于我院行人工耳蜗植入术的970例（1065耳）重度或极重度双耳感音神经性耳聋患者为研究对象，其中男性534例，女436例，年龄最小6个月，最大62岁，中位年龄3岁5个月。其中698例行右侧人工耳蜗植入术，153例行左侧人工耳蜗植入术，90例同期行双侧人工耳蜗植入，24例患者行同侧人工耳蜗取出+再植入，5例患者行单侧人工耳蜗取出+双侧人工耳蜗植入。本组病例中内耳畸形蜗神经发育不良患者共223例，其中单纯大前庭导水管综合征138例，大前庭导水管综合征合并内耳其他畸形23例；Waardenburg综合征8例；脑白质异常177例。

1.2 耳蜗品牌

所有同期行双侧人工耳蜗植入患者均选择同一品牌，970例患者中417例植入澳大利亚耳蜗，277例植入奥地利耳蜗，153例植入美国耳蜗，123例植入诺尔康耳蜗。

1.3 并发症分类标准

按时间可分为早期并发症和晚期并发症，早期并发症发生于术后3个月内，远期并发症为术后3个月后，可发生于术后数月甚至数年。按严重程度可分为轻度和重度并发症，轻度是指可通过保守治疗痊愈的并发症，重度是指需要再次行手术治疗，如各种原因导致的植入体故障，需要取出植入体并重新植入，严重的皮下血肿需行血肿切开引流术，以及永久性面瘫。

2 结果

在970例人工耳蜗植入患者中，85例（8.8%）患者出现术后并发症，6例患者出现2种并发症，其中眩晕26例，中耳感染14例、皮下血肿21例、面神经麻痹1例、皮肤感染7例、异位植入2例、植入体故障20例。以上并发症中，轻度并发症61例，重度并发症30例，早期并发症67例，远期并发症24例。

2.1 眩晕

本组病例中发生眩晕者26例，均在术后1周内出现，24例头晕在术后前3天出现，其中大前庭导水管扩大综合征7例，内耳不完全间隔Ⅲ型（incomplete partition typeⅢ，IP-Ⅲ）1例，年龄1～62岁，＜7岁者14例，7～18岁5例，＞18岁7例。主要临床表现为垂头、呕吐、精神食欲差、不愿下床活动。

2.2 急性中耳炎

本组病例共发生14例急性中耳炎，多为术后换药时发现耳道流液，发生时间为2013年1例，2014年5例，2015年2例，2016年1例，2017年2例，2018年2例，2020年1例。2014年出现急性中耳炎病例较多，通过手术中各环节的取样培养，仅发现一次性冲洗器培养出一株表面葡萄球菌，立即停用改为一次性50 ml注射器进行冲洗，术后中耳感染明显降低。14例患者中有3例合并耳发育畸形，发现中耳感染后，所有患者均升级抗生素，取分泌物送培养，根据药敏结果调整抗生素。1例患者出现鼓膜大穿孔，术后行鼓室成形术，其余患者保守治疗后均痊愈。

2.3 皮下血肿

本组病例共发生21例皮下血肿，多为换药或拆开绷带后发现局部皮下凸起，触及波动感、触痛，均发生于术后1周内。1例患者为乙型血友病，术前无出血倾向，术前凝血常规APTT仅延长2秒，术后2天解除包扎后出现皮下血肿，查凝血因子后诊断为乙型血友病，经保守治疗痊愈出院。3例患者于全麻下行头皮下血肿切开引流术，其余患者给予穿刺抽吸或加压包扎处理，预后良好。

2.4 面神经麻痹

本组病例发生1例面瘫。男性患儿，4岁，大前庭导水管综合征，脑软化，于2015年在全麻下行右耳人工耳蜗植入术，手术顺利，术中未伤及面神经骨管，术后2小时发现患儿出现嘴角向左歪斜，哭闹时明显，右眼运动频率较左眼迟缓，睡觉时可完全闭合，右侧鼻唇沟变浅，术侧周围性面瘫Ⅳ级（house-brackmann分级），予以地塞米松、甲钴胺、维生素B1等治疗后好转，出院时面瘫分级为Ⅲ级。

2.5 皮肤感染

皮肤感染共7例。1例为耳廓软骨膜炎，男性，52岁，既往耳廓冻伤后遗症耳轮部分缺损，耳廓皮肤菲薄，颜色发白，手术时长3.5小时，术后患者头部辅料经常松脱，松脱后查体见接收刺激器周围隆起，触之较软，稍有波动感，为预防血肿形成，再次予加压包扎，次日患者诉术耳疼痛难忍，遂解除包扎，见右耳廓皮肤充血，无明显肿胀，疼痛明显缓解，解除包扎第2日再次出现右耳廓疼痛，查体发现术耳耳廓红肿明显，皮温高，耳道、鼓膜未见异常，无分泌物形成，未能行分泌物培养，查血发现感染指标升高，多次更换抗生素，均无明显好转，最后使用亚胺培南6天后好转出院。

6例为植入体周围软组织感染，均为儿童。2例发生于术后1个月，1例发生于术后3个月，1例发生于术后8个月，均因植入体周围皮肤红肿就诊，其中3例在家属发现后3天内就诊，1例于发现后20天就诊，予以消炎治疗后均好转出院。1例患者发生于术后3年，反复颞部疼痛3月余，家属未重视与治疗，加重3天后就诊，查体：右侧颞部植入体处皮肤红肿伴触痛，局部破溃表面见黄色干痂形成，清理后见破溃处皮瓣坏死，皮瓣下方植入体暴露，行人工耳蜗植入体取出+清创缝合术。1例患儿发生于术后3年，就诊前1月碰撞后出现植入体处皮肤肿痛，家属未重视与治疗，继续佩戴外机，患儿颞部局部肿痛逐渐加重，查体：左侧颞部耳蜗接收刺激器局部皮肤充血糜烂，见皮肤缺损，部分植入体外露并向后上移位，表面见黄色干痂，触痛明显，行人工耳蜗植入体取出+清创缝合术。

2.6 异位植入

本组病例共发生2例异位植入，均为IPⅢ患者。病例1术中见耳蜗窗膜骨化，磨开骨化组织后暴露内膜，切开内膜后井喷明显，植入电极后筋膜修补内耳开窗处。术后复查提示耳蜗电极进入内听道，考虑患儿内听道骨壁缺损使耳蜗底周与内听道直接相通，耳蜗电极植入时进入内听道。再次行手术治疗，术中用筋膜封堵内听道，插入电极，取出筋膜确认电极未在内听道，再次给与筋膜封堵，耳脑胶滴入筋膜表面。术后复查人工耳蜗位置正常。

病例2术中见面隐窝狭窄，内耳开窗后井喷明显，术中试插电极植入困难，插入电极后行C臂检查提示耳蜗电极位置显示欠清，再次植入电极困难，植入耳蜗电极至标志嵴后再次行C臂检查提示耳蜗电极位置显示欠清，筋膜修补内耳开窗处，因手术时间较长，与家属沟通后继续手术。术后复查示耳蜗电极植入内听道。再次行手术治疗，术中见植入体接收刺激器与脑膜部分粘连，未见水样分泌物，取出耳蜗后见水样液体至耳蜗接收刺激器处溢出，因面隐窝狭窄，为增加操作空间，离断鼓索神经，取出砧骨，磨除后拱柱充分暴露耳蜗及其周围，取出内耳填充筋膜后见脑脊液搏动性溢出，试插电极不能进入耳蜗，进一步打磨耳蜗底周，钩针及通条探查耳蜗底周与第二周之间，插入15 mm电极，用筋膜封堵造口处。术后复查人工耳蜗位置正常。

2.7 植入体故障

本组病例共发生20例植入体故障，均为儿童患者，6例发生于术后1年，8例发生于术后2年，5例发生于术后3年，1例发生于术后4年，均表现为患者对声音反应差，行耳蜗检测后发现植入体故障，因无炎性反应，所有患者同期行人工耳蜗取出+再植入。

3 讨论

人工耳蜗植入手术是重度、极重度感音性耳聋患者重建听觉及言语功能的首选方式，其基本原理是代替已丧失功能的耳蜗毛细胞完成声电换能，通过语音信号处理器用适当的电流脉冲直接刺激听神经，从而使患者重获听力[1]。人工耳蜗植入术后并发症不高，发生率在7%～18%[2～4]，由于人工耳蜗价格昂贵，术后并发症如不及时处理，将会严重影响患者听觉康复，给家庭带来沉重的心理及经济负担。

眩晕是人工耳蜗术后常见的并发症，多为一过性眩晕，大前庭导水管综合征、内耳畸形患者易出现眩晕，年龄越大的患者更易出现眩晕，眩晕多发生于术后前3天，予以药物对症治疗后，头晕均可缓解。早期眩晕多由于耳蜗开放和电极插入耳蜗刺激有关，术中操作时减少对内耳的刺激，避免吸引器吸引、冲洗液进入内耳，电极植入时采用“柔手术”方式，可降低术后眩晕的发生。对于大前庭导水管综合征、内耳畸形和术中出现井喷的患者，术后应用地塞米松可有效减少术后眩晕的发生。

人工耳蜗植入术后引起急性中耳炎常见的微生物为肺炎链球菌[5]，为预防感染发生，必须通过严格遵循无菌操作、严密监测体温及局部变化和常规使用足量抗生素。人工耳蜗术后出现脑膜炎的患者感染途径多为中耳炎经耳蜗向颅内感染，因此，一旦发现中耳炎，应积极治疗。需特别注意的是机体对于非体内物质会有一定排斥作用，易与感染相混淆，除严密观察外，可行相关检查，及时对症处理。

皮下血肿是人工耳蜗术后常见的并发症之一，吴俊等[6]报道721例行人工耳蜗植人术患者中19例发生皮下血肿，给予抽液后加压包扎或直接加压包扎治疗后均痊愈，提示术后出现皮下血肿处理得当预后良好。皮下血肿的原因可能是颅骨与头皮间导血管出血、术中未彻底止血，术区组织损伤过大、术后加压包扎的辅料移位或脱落或包扎时间不够，忽略了乳突后的细小导血管、骨膜、皮瓣上的出血点[7]。为减少皮下血肿发生率，术中应彻底止血，换药时注意伤口愈合情况，观察植入体周围有无红肿、可否触及波动感，少量的皮下血肿可自行吸收，无需特殊处理；若血肿、积液量多，应及时切开引流或抽出。

面神经麻痹可分为术中即发面神经麻痹及术后迟发性面神经麻痹，其出现的原因可能为术者对于面神经周围解剖不熟，手术经验不足致电钻操作不当或面神经走行异常。为预防术中面神经麻痹，应当做到熟练掌握面神经解剖及变异，了解其位置深浅与年龄的相关性，一旦出现面神经损伤，应立即行面神经减压、吻合或移植术。术后迟发性面神经麻痹大多是开放面隐窝时钻头及钻杆对面神经的热损伤，钱宇虹等[7]认为可使用磨床将钻杆前端磨细，减少钻杆与面神经接近机会，另外也可术中冲水冷却防止面神经热损伤[7]。术前影像学评估及术中面神经监测可降低面神经麻痹的发生率。

本组病例中出现1例成人患者术后耳廓软骨膜炎，患者术耳既往多次冻疮病史，耳廓皮肤菲薄、血运差，术后由于包扎过紧、包扎时间过长造成局部血运障碍，出现耳廓软骨膜炎，对于成人患者，术前需注意耳部皮肤情况，术中严格遵循无菌原则，术后密切观察局部情况，积极术后处理。

本组病例中共6例出现植入体周围皮肤软组织感染，其中4例及时就医用药后好转，另外2例因家属未重视与治疗，病情加重后就诊时局部皮肤已破溃，行手术治疗取出人工耳蜗。以上6例患者最初症状并不严重，但预后相差甚远。因此，应重视家长宣教，尤其是对于有外伤、碰撞等病史的患者，应严密观察植入体周围情况，对于术后植入体周围皮肤软组织感染，应尽早积极处理。

本组2例IPⅢ患者出现电极未植入耳蜗，术后复查颞骨CT发现电极植入内听道，均再次行手术植入。IPⅢ患者内听道骨壁缺损使耳蜗底周与内听道直接相通，耳蜗电极植入时易直接进入内听道。内耳畸形患者手术难度大，异位植入多发生在中耳标志不清、蜗窗闭锁、耳蜗骨化及耳蜗周围乳突气房过度气化等患者[8]。

植入体装置故障是常见的术后并发症之一。早期发生的故障主要与装置设计与制作缺陷、术中插入电极时造成损伤及电极植入位置不当有关。术后远期植入体装置故障则主要由于接收刺激器功能障碍，如电极缩短、绝缘层破坏或陶瓷裂开等，装置机能障碍或失效是耳蜗重新植入的重要原因[9]。植入体故障主要发生于儿童，可能与儿童好动不易控制, 从而导致人工耳蜗内部的接受刺激器损坏有关。随着科学技术的发展与进步, 人工耳蜗装置技术也不断改进, 人工耳蜗植入体故障的发生率随之降低。

总之，人工耳蜗植入手术已经在国际上成为治疗重度以上感音神经性耳聋的常规手段，对于其可能出现的并发症，应当积极预防与诊治，按照规范的流程在围手术期的各环节降低发生率，最大程度改善每位患者的预后。