血清Apelin-13联合Rotterdam-CT评分对颅脑损伤患者病情及预后的评估价值

李志良， 李来兴， 刘启瑞

(山西省临汾市中心医院神经外科， 山西 临汾 041000)

颅脑损伤(TBI)是间接或直接暴力所致的神经外科急症，尽管近年来随着颅电刺激、磁刺激、高压氧治疗、大骨瓣开颅手术等方法进展，极大的改善了TBI患者预后，但TBI仍然是全球病残和病死的主要原因之一[1,2]。据统计显示，我国TBI患者超过1.39亿，死亡率约13例/10万人，给患者家庭乃至社会造成了巨大负担[3]。TBI患者的预后主要取决于创伤严重程度，因此，早期评估TBI患者病情和预后，对制定相关措施和改善预后至关重要。目前临床一般通过格拉斯哥昏迷量表(GCS)[4]评估病情严重程度，格拉斯哥预后量表(GOS)[5]评估预后，但单一指标的评价能力有限，并不能准确的评估TBI患者病情和预后。鹿特丹CT(Rotterdam-CT)评分是基于TBI患者CT影像特征得到的评分[6]，但相关研究结论还停留在一个相关趋势的层面上，单独使用Rotterdam-CT评估TBI患者预后存在一定局限性[7]。TBI过程中涉及神经炎症、神经元凋亡、脑水肿和血脑屏障破坏等复杂的病理生理过程[8]。血管紧张素Ⅱ受体样1内源性配体13(Apelin-13)是一种血管活性肽，能通过激活血管紧张素域1型受体相关蛋白(APJ)发挥抑制神经炎症、减缓神经元凋亡、修复血脑屏障破坏等神经系统保护作用[9]。目前关于血清Apelin-13联合Rotterdam-CT评分对TBI患者病情及预后的评估价值尚无研究报道，基于此本研究报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年3月至2022年3月我院收治的153例TBI患者为TBI组，其中男93例，女60例；年龄18～76(44.84±14.04)岁；体质指数18.42～27.37(22.62±1.82)kg/m2；创伤原因：交通事故74例、高空坠落/摔倒61例、其他18例。纳入标准：①经颅脑CT/MRI确诊为TBI；②年龄≥18岁；③受伤至入院时间<12h；④具备完整的临床资料；⑤患者或家属知情并签署同意书。排除标准：①既往头部外伤史、颅脑手术史、脑血管疾病史；②合并其他部位骨折或脏器损伤；③合并免疫、造血系统损害；④恶性肿瘤；⑤合并严重心肝肾功能不全；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦吸毒史、药物滥用史；⑧合并癫痫、痴呆等神经疾病；⑨失访。另选取同期49名体检健康者为对照组，其中男30例，女19例；年龄18～72(43.15±8.99)岁；体质指数18.51～26.74(22.42±1.71)kg/m2；两组一般资料比较无差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方 法

1.2.1资料收集:收集TBI患者基线资料，包括性别、年龄、体质指数、吸烟、饮酒、病史(高血压、糖尿病、高脂血症)、创伤原因、受伤至入院时间、颅脑CT表现(包括基底池异常、中线移位≥5mm、硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑内血肿、脑挫伤、颅腔积气、头盖骨骨折、颅底骨折等)。

1.2.2血清Apelin-13水平检测:收集TBI患者入院时和对照组体检时3mL静脉血，3000r/min离心15min(半径10cm)后采用酶联免疫吸附法检测血清Apelin-13水平(南京赛泓瑞生物科技有限公司，编号：CEB887Hu02)。

1.2.3颅脑CT检查:TBI患者入院后采用德国西门子SOMATOM Drive双源CT行颅脑CT检查，记录颅脑CT表现，并计算Rotterdam-CT评分：包括基底池(正常、受压、消失分别计0分、1分、2分)、中线移位(≥5mm与<5mm分别计0分、1分)、硬膜外血肿(有与无分别计0分、1分)、脑室或蛛网膜下腔出血(有与无分别计0分、1分)，总分为所有项目之和再加1分，分值范围1～6分，得分越高表示TBI越严重[6]。

1.3病情和预后分组:TBI患者入院后进行GCS评分，包括运动(1～6分)、语言(1～5分)、睁眼(1～4分)3个部分，总分为所有项目之和，分值分为3～15分，得分越低表示病情越严重[4]。根据GCS评分将TBI患者分为轻度TBI组(13～15分，n=62)、中度TBI组(9～13分，n=52)、重度TBI组(3～8分，n=39)。对TBI患者随访90d，根据GOS评分[5]评估预后情况，包括死亡：1分；植物生存：2分；重度残疾：3分；轻度残疾：4分；恢复良好：5分。根据GOS评分将患者分为预后不良组(≤3分，n=42)和预后良好组(>3分，n=111)。

2 结 果

2.1TBI组与对照组血清Apelin-13水平比较 TBI组血清Apelin-13水平[28.65(16.54,38.50)]ng/mL低于对照组[65.92(42.35,89.12)ng/mL](U=7.924，P<0.001)。

2.2不同病情TBI患者血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT评分比较 轻度TBI组、中度TBI组、重度TBITBI组血清Apelin-13水平依次降低，Rotterdam-CT评分依次升高(P<0.05)。见表1。

表1 不同病情TBI患者血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT评分比较[M(P25,P75)]

2.3TBI患者血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT评分与GCS评分的相关性 Spearman相关性分析显示，TBI患者血清Apelin-13水平与GCS评分呈正相关，Rotterdam-CT评分与GCS评分呈负相关(r=0.654、-0.675，P均<0.001)。见图1。

图1 TBI患者血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT评分与GOS评分的线性散点图

2.4TBI患者预后不良的单因素分析 随访6个月，153例TBI患者GOS评分≤3分42例，预后不良发生率为27.45%(42/153)。预后不良组基底池异常比例、中线移位≥5mm比例、硬膜外血肿比例、Rotterdam-CT评分高于预后良好组，GCS评分、Apelin-13水平低于预后良好组(P<0.05)。见表2。

表2 TBI患者预后不良的单因素分析

2.5TBI患者预后不良的多因素Logistic回归分析:以基底池异常(是为“1”；否为“0”)、中线移位≥5mm(是为“1”；否为“0”)、硬膜外血肿(是为“1”；否为“0”)、GCS评分、Apelin-13、Rotterdam-CT评分为自变量，多因素Logistic回归分析显示，基底池异常、中线移位≥5mm、Rotterdam-CT评分增加为TBI患者预后不良的独立危险因素，GCS评分增加、Apelin-13升高为独立保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 TBI患者预后不良的多因素Logistic回归分析

2.6血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT评分对TBI患者预后不良的评估价值 ROC曲线分析显示，血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT评分单独与联合评估TBI患者预后不良的曲线下面积分别为0.797、0.808、0.896。见表4和图2。

表4 血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT评分评估TBI患者预后不良的价值

图2 血清Apelin-13水平和Rotterdam-CT评分评估TBI患者预后不良的ROC曲线

3 讨 论

随着交通事业、建筑业的迅速发展，交通事故、高空坠落/摔倒等导致的TBI日趋增加，作为一种严重的创伤形式，TBI患者多合并有意识障碍、吞咽障碍等神经功能损害和自主呼吸抑制，一旦发展至重度TBI，神经修复和再生会极为困难，患者常遗留神经结构损害，致残、致死率较高[10]。近年来基于颅脑CT影像学表现的评分系统被广泛应用于TBI病情和预后评估，马歇尔CT(Marshall CT)分级是最早出现的TBI分级系统，但其无法给出定量定值，存在一定局限性[7]。基于此Maas等[6]于2005年通过优化Marshall CT分级开发了Rotterdam CT评分，添加了基底池、硬膜外血肿、脑室或蛛网膜下腔出血变量，并可以做到具体分值量化评估。本研究结果显示，TBI患者Rotterdam-CT评分随着病情加重而升高，说明Rotterdam-CT评分可作为TBI患者病情评估指标。进一步分析显示，Rotterdam-CT评分增加为TBI患者预后不良的独立危险因素，提示Rotterdam CT评分可能成为TBI患者预后评估指标，分析是Rotterdam-CT评分能量化评估TBI患者颅脑损伤情况，其分值越高表示颅脑损伤更严重，因此预后更差。

TBI患者病情加重和预后不良与原发性脑损伤后继发脑损伤密切相关，其涉及的机制包括神经炎症、神经元凋亡、脑水肿和血脑屏障破坏等[8]。Apelin是一种神经介质和脂肪源性激素，Apelin-13是其最活跃的形式之一，广泛表达于神经元和少突胶质细胞，其N端可结合APJ的N端激活APJ下游信号发挥抑制神经炎、抑制神经细胞凋亡、促进脑血管舒张等作用[9,11]。在大脑中动脉阻塞小鼠模型中，Apelin-13能通过增加水通道蛋白-4表达保护血脑屏障免受缺血损伤，并能抑制神经细胞凋亡，减少脑梗塞体积和脑水肿，从而保护缺血脑组织[12,13]。本研究结果显示，TBI患者血清Apelin-13水平显著下调，考虑与TBI发生后内源性Apelin-13作为神经保护剂被大量消耗有关。结果还显示，TBI患者血清Apelin-13水平随着病情加重而降低，Apelin-13升高为TBI患者预后不良的独立保护因素，说明血清Apelin-13水平与TBI患者病情变化及预后密切相关。分析与Apelin-13能抑制神经元凋亡有关。有实验指出，Apelin-13能通过胰高血糖素样肽-1受体/磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B信号传导抑制神经元凋亡[14,15]。ROC曲线分析发现，Rotterdam-CT评分、血清Apelin-13及两者联合评估TBI患者预后不良的曲线下面积分别为0.808、0.797、0.896，说明二者联合评估TBI患者预后不良的价值较高。

综上所述，血清Apelin-13水平降低和Rotterdam-CT评分增加与TBI患者病情加重和预后不良密切相关，二者均能作为TBI患者预后不良的辅助评估指标，且二者联合评估TBI患者预后不良的价值较高。但本研究结果仍需扩大样本量进一步验证。