糖尿病肾病患者凝血功能血浆血红蛋白和D-D水平及其与血液透析动静脉内瘘血栓形成的关系研究

李 莉， 薛 莲， 伍梦寒

(四川大学华西医院肾脏内科， 四川 成都 610041)

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy,DN)是在糖尿病患者人群中普遍存在的并发症，已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因[1]。对于终末期DN患者，血液透析是维持其生命的重要途径，血管通路对这类患者而言有不可言喻的重要性[2]。人造动静脉内瘘(Arteriovenous fistula,AVF)是维持性血液透析主要的永久性血管通路，血栓形成是AVF失效的最常见原因，当AVF中形成血栓造成内瘘狭窄，不但会影响AVF功能，甚至导致血液透析失败[3]。既往研究对AVF血栓形成的影响因素做了大量分析，研究证明患者凝血功能、营养状态、手术操作和细胞炎症因子等均与AVF血栓形成有关[4]。本研究拟通过对DN患者凝血功能、血浆血红蛋白(hemoglobin,Hb)和D-二聚体(D-Dimer,D-D)水平与血液透析AVF血栓形成的关系进行探析，旨在挖掘能够揭示血液透析AVF血栓形成的血液指标，为临床规避AVF血栓形成奠定理论基础，为提高血液透析患者治疗效果提供可能。

1 资料与方法

1.1临床资料：选取2020年2月至2022年2月在本院确诊的99例DN患者，男66例，女33例，年龄28～83岁，平均(59.54±13.11)岁。纳入标准：① 根据中华医学会糖尿病学分会制定的糖尿病诊断标准[5]诊断为2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)：有典型糖尿病症状的患者空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥7.0mmoL/L或餐后2h血糖(postprandial blood glucose,PBG)≥11.1mmoL/L；无典型症状的患者连续两次FBG≥7.0mmoL/L或PBG≥11.1mmoL/L或连续两次随机血糖≥11.1mmoL/L。② 符合相关诊断标准，经临床相关实验检验确诊DN[6]：T2DM患者出现持续性微量蛋白尿(UAER达20～200μg/min或30～300mg/d)。③血液透析间>6个月，AVF使用时间6～60个月，AVF吻合为桡动脉与头静脉吻合。④经医院伦理委员会通过，患者及家属了解并知情同意。排除标准 ：① 合并急慢性肾炎者；② 近期有大手术史者；③ 急性感染者；④ 有严重心、肺、肝功能不足者；⑤ 不愿配合者。根据是否形成动静脉内瘘血栓，分为血栓组(n=34)和单纯DN组(n=65)，血栓组符合AVF血栓诊断标准[7]：血流中断或减少，导致无法透析或原本重影的头静脉塌陷；瘘口可能触及血栓硬物导致局部突然感觉疼痛；超声检查可见内瘘血栓块状物；造影时无造影剂通过。

1.2观察指标

1.2.1凝血功能指标：取所有患者空腹肘静脉血5mL，加入枸橼酸钠抗凝，3000 r/min离心15min，取上清进行分析。凝固法检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)和纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)含量。发色底物法检测抗凝血酶-Ⅲ(antithrombase-Ⅲ,AT-Ⅲ)含量(Sysmex CS5100全自动凝血仪，希森美康，日本)，试剂购自德国Siemens公司(批号50783)，操作严格按照说明书要求。国际标准化比值(international normalized ratio，INR)是患者PT与正常对照PT之比的ISI次方，使用ISI为1.12的Thromborel S试剂，批号565769。

1.2.2血浆Hb和D-D水平：标本采集方法同1.2.1，发色底物法检测D-D含量，全自动血细胞分析仪比色法检测Hb含量。

2 结 果

2.1血栓组和单纯DN组患者临床资料比较：血栓组和单纯DN组患者年龄、性别、身体指数(body mass index,BMI)、病程和尿素氮水平间差异无统计学意义(P>0.05)，单纯DN组患者透析时间和AVF使用时间明显短于血栓组(P<0.05)。见表1。

表1 血栓组和单纯DN组患者临床资料比较

2.2血栓组和单纯DN组患者凝血功能比较：单纯DN组患者AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB水平均明显低于血栓组患者(P<0.05)，结果见表2。

表2 血栓组和单纯DN组患者凝血功能比较

2.3两组患者血浆Hb和D-D含量及国际标准化比值(international normalized ratio,INR)：单纯DN组患者INR、Hb、D-D水平均明显低于血栓组患者(P<0.05)，结果见表3。

表3 两组患者血浆Hb和D-D含量及

2.4ROC结果分析：风险预测模型概率P=1/[1+e(-35.191+0.067×(AT-Ⅲ)+0.192×(PT)+0.045×(APTT) +0.530×(TT)+0.079×(FIB) +11.400×(INR)+0.025×(Hb) +0.849×(D-D)]，将得到的预测概率进行ROC联合预测分析，见表4。选择预测AVF血栓形成的差异变量进行赋值，未形成AVF血栓=0，AVF血栓形成=1。AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、INR、FIB、Hb和D-D水平预测AVF血栓形成的AUC分别为0.771、0.788、0.748、0.778、0.673、0.778、0.771、0.745。联合检测AUC为0.963，敏感度82.35%，特异度81.54%。见表5，图1。

表4 联合预测的Logistic回归分析

表5 AVF血栓形成的ROC结果分析

图1 AVF血栓形成的ROC结果分析

3 讨 论

糖尿病肾病是最常见的糖尿病并发症之一，随着DN的进展，患者尿蛋白含量逐步升高，最后导致患者死亡[8]。本研究显示，血栓组和单纯DN组患者年龄、性别、BMI、病程和尿素氮水平间差异无统计学意义，说明两组患者具有可比性，比较的结果具有一定研究意义。本研究结果显示，单纯DN组患者透析时间和AVF使用时间明显短于血栓组，说明AVF使用时间对AVF血栓形成有一定影响，这可能是因为糖尿病人自身血液粘滞度高，血脂水平和血糖水平长期异常，DN患者血小板活性增加、内皮功能受损，长期易导致血管扩张不充分而导致AVF失功。此外DN病人常合并营养不良的情况，这种状态影响血管内皮细胞修复再生功能，血管内皮下组织暴露进一步激活凝血，促进AVF血栓形成。

本研究结果显示，单纯DN组患者AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB、INR、Hb、D-D水平均明显低于血栓组患者，说明AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB、INR、Hb、D-D水平较高的患者在血液透析过程中更有形成AVF血栓的倾向。机体维持血液不停流动的关键在于永远呈动态平衡的凝血和抗凝血机制，包括血小板、凝血因子和抗凝血因子、纤维蛋白溶解因子和抗纤溶因子的作用[9]。血栓形成的生理机制是凝血功能亢进或抗凝功能减退，临床常见的凝血系统功能指标有AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB和INR等，内源性凝血途径是机体凝血的主要途径，APTT常用来检测内源性凝血途径异常，INR和PT主要用于检测外源性凝血途径障碍；FIB在凝血过程中通过形成纤维蛋白凝块止血，其促血小板聚集和红细胞粘附的特性会使血栓形成的倾向增加；TT能够反映凝血途径中FIB转化为纤维蛋白的过程及FIB的质量；AT-Ⅲ通过抑制凝血酶和凝血因子活性，保证机体凝血功能正常运转[10]。纤溶是体内重要的抗凝血过程，对维持体内血液管道畅通起着重要作用[11]。D-D是能够代表机体能纤溶酶活性的因子，当检测到机体D-D水平存在异常升高使，往往提示血液呈高凝状态，此时血液系统的纤溶活性亢进，这种状态往往容易导致血栓形成。既往研究表明[12]，血浆Hb增高意味着血细胞比容越高，血液粘稠度越高，患者越容易形成血栓。本研究结果证明血栓组患者凝血功能障碍程度高，血液处于高凝和高纤溶状态，粘稠度高，这是这类患者AVF血栓形成的重要生理原因。因此，凝血系统功能指标、血浆Hb和D-D异常是提示AVF血栓形成的重要依据，其水平差异一定程度上也揭示患者AVF血栓形成的可能性，这也提示临床可以通过检测DN患者凝血系统功能指标、血浆Hb和D-D水平来预测AVF血栓形成。本研究先将所有变量纳入Logistic回归，得到相应的预测概率模型表达式，然后将预测概率带入SPSS软件分析，得到联合检测的预测价值，采用风险预测模型将得到的预测概率进行ROC联合预测分析的结果显示，AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、INR、FIB、Hb和D-D水平均具有预测AVF血栓形成的价值，但联合检测能够保证敏感度和特异度均较高，不会出现仅敏感度高或特异度高的情况，因此在有条件的情况下，临床可通过联合检测凝血功能指标、Hb和D-D含量预测血液透析患者AVF血栓形成，通过合理规避AVF血栓形成危险因素，防止AVF血栓形成。

综上所述,DN患者凝血功能、血浆Hb和D-D水平与血液透析AVF血栓形成有一定联系，临床可以通过检测DV患者凝血相关因子和血浆Hb和D-D水平，预测血液透析患者发生AVF血栓形成的可能性。本研究不足之处在于样本数量有限，并且检测指标较多，虽然能够通过全部检测对AVF血栓形成进行预测以指导临床进一步干预，但造成AVF血栓形成的因素纷繁复杂，仅凭凝血纤溶系统指标和Hb、D-D含量的预测效果有限，期待后期对AVF血栓形成的机制研究能够提供更多可能性。