艾司氯胺酮联合椎旁阻滞在腹腔镜肾癌根治术后镇痛中的应用效果*

朱 爱 张爱荣 张慧玲 王明丽 徐 倩

河北省沧州市人民医院麻醉科 061000

腹腔镜肾癌根治术属于临床常见治疗方法，该方法的优点在于创伤小、术后恢复快，但是因为该手术实施对于患者内脏牵拉明显，极易导致组织缺血和继发性炎症，造成的机体应激反应显著，所以在手术实施后容易出现急性疼痛，严重情况下会直接给患者造成心理影响，不利于患者的疾病恢复。虽然阿片类药物的术后镇痛价值较大，但是极易引发不良反应[1-3]。而超声引导下椎旁阻滞作为新型神经阻滞方法，其在腹腔镜肾癌根治术治疗中利用范围十分广泛，其可以有效减轻术后躯干部位手术镇痛、下腹部(包括内脏组织)疼痛，最大限度减少患者对镇痛药物的依赖，同时要想使椎旁阻滞的效果更加理想舒适,就要规范阻滞范围，让患者在清醒镇痛下完成超声引导下阻滞，所以本研究主要选用对呼吸循环干扰小、镇痛效果理想的新药艾司氯胺酮进行使用，分析其与椎旁阻滞联合使用的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年2月—2022年2月我院收治的50例腹腔镜肾癌根治术患者作为研究对象，按照数字表法随机分为对照组(n=25)和观察组(n=25)。对照组：男12例，女13例，年龄18～65岁，平均年龄(35.69±15.36)岁，BMI 23.86±2.11；观察组：男11例，女14例，年龄19～65岁，平均年龄(36.95±15.48)岁，BMI 23.95±2.13；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准 ①患者均符合《2020年欧洲泌尿协会肾癌诊断和治疗指南概要》中关于肾癌的诊断标准[4]；②患者无慢性疼痛史；③本次研究经我院医学伦理委员会批准(伦理批号20217066)，所有患者及其家属均知情本研究并签署知情同意书；④患者无药物过敏。(2)排除标准 ①患者存在肾上腺皮质功能不全；②患者正在使用镇痛药物；③患者近期服用糖皮质激素；④患者患有精神疾病；⑤患者认知功能异常。(3)脱落与剔除标准 ①临床资料不齐全；②患者治疗期间，提出结束研究；③患者意外死亡。

1.3 方法 两组手术前均进行常规吸氧、血压监测等，开放外周静脉后，均静脉恒速注射右美托咪定治疗，负荷量为0.4μg/kg，在10min内完成泵注。对照组进行纳布啡联合椎旁阻滞治疗，泵注完成后，给予盐酸纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130128)静脉注射治疗，注射剂量控制为0.15mg/kg，给药后5min实施超声引导下椎旁阻滞，阻滞后测定阻滞范围，实施气管插管全身麻醉。患者输注依托咪酯0.3mg/kg(西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H200010368)、咪达唑仑0.05mg/kg(天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020957)、舒芬太尼0.3ug/kg、苯磺顺式阿曲库铵0.2mg/kg，行麻醉诱导后气管插管，固定插管，连接麻醉机，设置通气参数，潮气量8ml/kg，呼吸频率12～16次/min，呼气末二氧化碳分压控制在35～55mmHg(1mmHg=0.133kPa)。进行机械通气。术中持续泵注丙泊酚，瑞芬太尼(宜昌人福药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20030198)，间断追加苯磺顺式阿曲库铵以维持麻醉深度效果BIS值40～60。术中对患者的生命体征进行持续监测，待患者清醒，生命体征平稳，拔除气管导管，患者送入麻醉恢复室。观察组进行艾司氯胺酮联合椎旁阻滞治疗，泵注完成后注射艾司氯胺酮治疗，注射剂量为0.25mg/kg，给药后5min实施超声引导下椎旁阻滞，椎旁阻滞方法同对照组。后续麻醉方式同对照组。

1.4 观察指标 (1)术后不同时刻镇痛效果：分别记录麻醉恢复即刻(T1)、术后1h(T2)、3h(T3)、24h(T4)患者切口疼痛情况，包括静息疼痛和运动疼痛，疼痛评分采用数字评分量表(Numeric rating scales，NRS)，分数为0～10分，0分为无疼痛，10分为严重疼痛。(2)手术前后1d应激反应指标变化：于患者手术前后1d抽取5ml空腹静脉血，然后利用全自动血液分析仪检测C 反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)和皮质醇水平。(3)围术期相关指标：包括术中出血量、手术时间和恢复进食时间。(4)不良反应：包括术后躁动、视觉障碍、定向障碍等。

2 结果

2.1 镇痛效果 T1时刻两组静息疼痛与运动疼痛评分无显著差异(P>0.05)，T2～T4时刻观察组静息疼痛评分和运动疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组镇痛效果对比分)

2.2 应激反应指标 术前两组CRP、WBC和皮质醇差异不明显(P>0.05)。术后两组CRP、WBC和皮质醇高于手术前(P<0.05)，而观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组应激反应指标对比

2.3 围术期相关指标 两组术中出血量无显著差异(P>0.05)，观察组手术时间、恢复进食时间比对照组短(P<0.05)，见表3。

表3 两组围术期相关指标

2.4 不良反应 两组不良反应总发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应情况对比[n(%)]

3 讨论

腹腔镜肾癌根治术的显著优点在于创伤小、恢复快等，对于肾癌患者的生活质量提升具有显著作用。但是术中的伤害性刺激个术后由于组织损伤导致的炎性反应极有可能造成患者术后急性疼痛，影响患者的生活质量提升，无形中增加患者的不适感[5-6]。现阶段不少手术后都通过使用止痛药物起到根治术后镇痛的目的，但是过量的止痛药物利用会导致患者出现恶心、呕吐等不良反应，延长住院时间，不利于患者恢复。所以加强对镇痛方式的优化十分关键，通过利用不同机制的镇痛技术和镇痛药物，能够有效降低疼痛对于人体的刺激，促进患者疾病康复。

椎旁阻滞作为一种有效镇痛方式，其主要通过将局麻药物注射在椎旁间隙中，有效阻断相应节段的脊神经、肋间神经和交感神经干，在手术中具有显著的利用价值。将其利用在腹腔镜肾癌切除术后镇痛中，其镇痛效果良好，但是相对来说阻滞的失败率较高，本研究的主要创新点就是通过艾司氯胺酮联合椎旁阻滞引导，提升阻滞成功率，降低并发症率。超声扫描能够十分清晰地对椎旁间隙进行辨认，清晰辨识胸膜和血管，保证在边进针边少量注射生理盐水，合理保证注射的有效性和准确性，有效防止穿破胸膜或血管。腹腔镜肾癌根治术后镇痛患者静脉给予小剂量丙泊酚和瑞芬太尼,能够显著改善患者自控镇痛效果，可以作为肾癌根治术后镇痛的良好选择[7-9]。艾司氯胺酮是氯胺酮中效价较强的右旋结构,右氯胺酮镇痛催眠强度能够达到氯胺酮的2倍,虽然麻醉效果使用剂量只是氯胺酮的一半,但是其使用后不良反应更少。其作用机制与氯胺酮相似，主要作用于NMDA受体，临床常用于麻醉操作和围术期疼痛控制、有创操作时的镇静镇痛，药理模型上主要表现为麻醉镇痛作用，在脊椎和外周神经上具有显著的局部麻醉作用，不会对代谢、内分泌、肝、肾等造成影响。艾司氯胺酮源自经典氯胺酮，其对于受体具有较强的亲和力，该药物的利用还能够显著抑制阿片类药物造成的痛觉过敏，将阿片类药物用量减少，以便在围术期镇痛中起到良好的镇痛、镇静和麻醉作用，优势十分明显，有助于优化ERAS麻醉全程管理。而纳布啡属于是一种亲脂性的半合成阿片样物质,该药物对阿片受体有着显著的激动和拮抗作用,能够显著降低镇痛药物造成的不良反应[10-13]，艾司氯胺酮和盐酸纳布啡都能够作为神经阻滞前的镇静镇痛药物,但是由于二者之间的镇静作用机制不同，目前关于等量用药研究的经验较少，因此缺乏有力的试验数据支持，有待其他临床作用的深入研究[14-15]。

本研究发现,T1时刻两组静息疼痛与运动疼痛评分无显著差异，T2～T4时刻观察组静息疼痛评分和运动疼痛评分显著低于对照组，说明艾司氯胺酮联合椎旁阻滞使用的镇痛效果更加理想，静息状态下镇痛评价参考价值不大，但是运动状态下的分值运用价值更加理想。此外术后两组CRP、WBC和皮质醇高于手术前，而观察组低于对照组，这说明艾司氯胺酮联合椎旁阻滞使用能够有效降低患者应激反应，艾司氯胺酮造成的应激反应比盐酸纳布啡更小，加快患者疾病恢复。本研究结果还显示，观察组手术时间、恢复进食时间比对照组短，两组术中出血量、不良反应总发生率无显著差异，说明艾司氯胺酮联合椎旁阻滞用于腹腔镜肾癌根治术后镇痛中，安全性更好，能够有效控制手术时间，利于术后恢复，且艾司氯胺酮比盐酸纳布啡安全性更高，一定范围内的艾司氯胺酮利用较为安全，不会增加对患者的危害。

综上所述，腹腔镜肾癌根治术患者应用艾司氯胺酮联合椎旁阻滞具有良好的镇痛效果，患者术后应激反应更少，安全性更高，利于患者术后康复，临床应用价值显著。