Cohen术治疗儿童输尿管末端狭窄40例效果分析

刘晓东，罗佳奇，高 燕，郜 辉，苏泽礼

输尿管末端狭窄(TUS)是小儿泌尿外科常见疾病，目前进行手术切除狭窄段输尿管、作抗反流的输尿管膀胱吻合是切实有效的治疗方法[1-2]。横向膀胱黏膜下隧道输尿管膀胱再吻合术(Cohen术)是应用最多的手术，术中游离裁剪扩张的输尿管、狭窄段输尿管剔除的长度以及输尿管直径与隧道长度的合适比例是手术的难点和手术成功的关键[3]。我们对收治的40例输尿管末端狭窄患儿进行Cohen术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月至2021年12月宁夏医科大学总医院小儿外科收治的输尿管末端狭窄患儿40例为研究对象。患儿中男31例，女9例；年龄5个月～15岁，中位年龄4.1岁；<1岁5例(12.50%)，1～3岁11例(27.50%)，3～9岁15例(37.50%)，>9岁9例(22.50%)。左侧25例，右侧11例，双侧4例。所有患儿术前均经泌尿系统彩色多普勒超声、静脉肾盂造影(IVP)、计算机体层摄影尿路造影(CTU)或排尿性膀胱尿道造影(VCUG)检查确诊，均合并有输尿管扩张及肾盂积水。体检发现15例，孕期产检发现10例；间歇性发热症状6例，腰腹疼痛9例，有呕吐症状2例。1例患儿入院时因肾重度积水，先进行肾穿刺造瘘术引流，半年后做输尿管再植术。

1.2 纳入标准：①术前经泌尿系彩超、IVP、CTU、VCUG检查确诊为输尿管末端狭窄；②初次接受手术治疗；③手术方式为Cohen术式者。

1.3 排除标准：①合并有膀胱输尿管反流或肾盂输尿管连接部梗阻；②术后未按时定期复查者。

1.4 手术方法：所有患儿均在全身麻醉条件下进行Cohen输尿管再植术，取耻骨上弧形横切口，依次切开皮肤及皮肤下各层，分开两侧腹直肌，推开腹膜反折，纵行切开膀胱前壁，并用深拉钩拉开膀胱壁，显露两侧输尿管口，沿输尿管口周围环形切开输尿管口。根据患者年龄及输尿管宽度，游离输尿管末端3～5 cm，边缘用丝线缝合一针，以便牵引，裁剪多余输尿管。自膀胱黏膜下向对侧输尿管口上方作钝性分离，以形成隧道，至对侧输尿管口上方靠外作一黏膜切口，将已游离的输尿管牵入黏膜下隧道，缝合缩小输尿管口直径至0.3～0.5 cm。以丝线间断缝合原输尿管部位的膀胱壁肌层，留置硅胶管作输尿管支架管，膀胱内留置尿管，可吸收线缝合膀胱。

1.5 观察指标：观察患儿手术时长，尿管、支架管留置时间，住院天数，术后抗生素使用时间，术后肾盂前后径及输尿管直径，术后近期及远期并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术时间及术后各项指标观察：40例患儿手术过程顺利，手术及术后各项观察指标，见表1。

表1 手术及术后各项观察指标平均时长及时间范围

2.2 术前及术后3个月肾盂前后径、输尿管直径比较：术后3个月复查患儿患侧肾盂前后径、输尿管直径与术前相比较均明显减小(P<0.05)，差异具有统计学意义,见表2。

表2 40例患儿术前及术后3个月肾盂前后径、输尿管直径比较

2.3 术后并发症发生情况：术后1年内发生泌尿系感染2例(5.00%)，积极抗感染治疗后感染均控制良好，无不良预后。1例(2.50%)因术前左肾重度积水，肾动态显像提示左肾无功能，术后1年复查见左肾萎缩，故做患肾切除术。

3 讨论

3.1 病因：TUS是儿童常见的输尿管膀胱连接处疾病，也是常见的导致儿童上尿路积水性疾病[4]，可分为原发性功能性狭窄和梗阻性狭窄。前者病因不明，可能为输尿管末端壁内神经节细胞或壁内纵肌缺乏所致；后者多因输尿管末端器质性病变导致。近几年国外研究表明，Waldeyer鞘和膀胱括约肌的先天性或后天性疾病也会引起输尿管末端引流不畅[5-6]。TUS易导致小儿肾积水及输尿管扩张，造成上尿路梗阻压迫肾实质进而导致肾后性肾功能衰竭、肾发育抑制等[7]。输尿管膀胱再植手术方式目前有20多种，治疗效果趋于稳定，总体原则在于解除梗阻、狭窄，抗输尿管反流[8]。Cohen术式是治疗TUS的常用方式，通过剔除狭窄段，延长膀胱黏膜下输尿管的长度，利用排尿时膀胱内压挤压、闭合隧道内输尿管而达到抗返流效果[2]。可在膀胱内对扩张明显的输尿管进行裁剪，对于双侧病变的患者还可同时进行双侧再植术[9]。

3.2 手术难点与注意事项：本研究中所有患儿术后3个月肾盂前后径、输尿管直径较术前均明显缩小，差异有统计学意义(P<0.05)，说明手术疗效确切，手术过程顺利，手术成功率高。在手术操作过程中，输尿管的游离、扩张输尿管的裁剪、狭窄段的剔除、黏膜下隧道的建立以及隧道长度与输尿管直径的比例是手术的难点与成功的关键。我们的经验是：①在下段输尿管进行游离的过程中，注意保护输尿管血供，避免电灼止血致输尿管末端坏死。②手术中需要对狭窄、梗阻的病变输尿管进行切除，对迂曲的输尿管进行松解，保留合适长度的输尿管用于后面的再植。严重输尿管扩张时，末端输尿管应做适当裁剪以获得较合适的口径，一是输尿管折叠；二是多余输尿管裁剪后再缝合，而上段输尿管扩张程度在下方梗阻解除后可逐渐减轻，一般无须特殊处理。③黏膜下隧道的建立务必层次清晰，不宜过深或者过浅，在黏膜下缓慢钝性游离，太深进入肌层会导致术后膀胱输尿管壁段狭窄，太浅可能使黏膜破口。④输尿管斜行穿过膀胱壁，起到瓣膜作用，且膀胱收缩时，隧道后壁逼尿肌健全，膀胱内的尿液压力可使隧道关闭，黏膜下隧道的长度与输尿管直径之比应大于3∶1，一般为5∶1，可以获得较好的抗反流效果[10]。⑤术中留置尿管及输尿管支架管，保证通畅引流，并对输尿管起支撑作用，以术后10～14 d拔除为宜，先拔除输尿管支架管，2～3 d后可拔除尿管。术中也可同时留置膀胱造瘘管，但近几年研究发现,在膀胱内留置过多引流管易刺激膀胱黏膜发生膀胱痉挛和血尿，现已不提倡。

3.3 抗生素使用：本组所有病例术后均预防性使用抗生素，围术期未见泌尿系感染发生，术后1年内发生泌尿系感染2例，较术前明显下降。另有研究发现，开放手术联合抗生素可使5年内UTI的发生率减少60%[11]。因此术后预防使用抗生素大大降低了围术期泌尿系感染风险，可在一定程度上改善预后，推荐常规预防使用抗生素4～6 d。

3.4 预防术后并发症发生：术后并发症主要有短期内的膀胱痉挛、肉眼血尿、远期输尿管梗阻和反流等。在本组研究中，术后出现明显肉眼血尿31例，术后1年肾脏萎缩1例。Cohen术后膀胱痉挛致下腹疼痛和肉眼血尿较为常见，但大多采取保守观察，一般在4～6 d可自行消退，必要时可给予解痉止痛药物对症治疗[8]。而对于术后仍反复出现泌尿系感染的患儿，应及时复查，明确是否存在反流复发或术后输尿管末端梗阻，可再次手术治疗。本组研究中1例术后肾脏萎缩进行肾切除术的患儿术前已存在肾重度积水、严重肾功能不全，术后患侧肾脏功能并未好转。有研究显示手术虽可解除梗阻，但对肾功能损害的预防尚存在争议[11]。

Cohen术作为治疗儿童输尿管末端狭窄的常见术式，手术成功率高，疗效确切，术后并发症可以预防，易于控制，适合临床包括基层具备相关手术资质的医院推广应用。但Cohen术的潜在缺点在于术后远期出现输尿管镜检查及治疗输尿管结石等疾病时逆行置管困难[12]，随着近些年腹腔镜技术和机器人技术在泌尿外科领域蓬勃发展[13]，腹腔镜下输尿管膀胱再植技术愈发成熟，有创伤小、并发症少等优点，值得临床医师探索学习。