早期结直肠癌淋巴结转移潜在危险因素分析

慈向男,席晓阳,修辉,王占军,韩志伟,刘希双

(1 青岛大学附属医院消化内科,山东 青岛 266071； 2 荣成市人民医院医务科)

早期结直肠癌(ECC)被定义为浸润局限于黏膜下层的癌症，无论是否伴有淋巴结转移(LNM)[1]。随着内镜技术的快速发展，我国ECC的检出率逐渐提高，同时其内镜下治疗也逐渐兴起，为病人提供了新的治疗方案。然而，如果内镜治疗后发现LNM，病人则需要行进一步外科根治性切除治疗，增加病人的住院时间及花费。据报道，有6.3%～17.0%的ECC病人伴有LNM[1-5]。这表明，有接近90%的病人可以避免外科手术治疗。因此，治疗前准确评估LNM风险对选择合适的治疗方案至关重要。但目前对于LNM的危险因素尚未达成统一认识。本文对我院近8年来ECC病人的临床病理资料进行回顾性分析，进一步明确LNM的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月—2020年9月在青岛大学附属医院接受结直肠癌手术+淋巴结清扫术的所有病人的临床资料。共搜集到293例ECC病人，男175例，女118例，男女比例1.5∶1；年龄为35～94岁，平均(64.7±10.7)岁。根据是否发生LNM，分为淋巴结(LN)阴性组和LN阳性组。其中，LN阴性组的病人261例，占89.1%，平均年龄为(65.1±10.7)岁；LN阳性组的病人32例，占10.9%，平均年龄为(61.6±11.0)岁。所有手术均按照日本结肠直肠癌学会(JSCCR)的指南进行，并根据巴黎分型[6]，将ECC分为隆起型(0-Ⅰ型)、平坦型(0-Ⅱ型)和溃疡型(0-Ⅲ型)。

1.2 研究方法

分析所有病人的临床资料、内镜资料和病理资料。临床资料包括性别、年龄、既往基础病史、个人史、家族史、体质量指数(BMI)、癌胚抗原(CEA)水平；内镜资料包括肿瘤位置、肿瘤大小、大体分型、是否合并溃疡；病理资料包括肿瘤分化程度、肿瘤黏膜下浸润深度、周围神经浸润和淋巴血管浸润等指标。

1.3 统计学分析

使用SPSS 25.0软件进行统计学分析。分类变量比较采用χ2检验或Fisher精确检验，计量资料均数比较采用t检验。对单因素分析中确定为有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，并计算每个因素的优势比(OR)、95%可信区间(CI)、回归系数(β)和标准误(SE)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征的单因素分析

年龄(χ2=3.016,P=0.082)、性别(χ2=0.651,P=0.420)、高血压史(χ2=0.026,P=0.872)、冠心病病史(χ2=0.000,P=1.000)、糖尿病病史(χ2=0.667,P=0.414)、吸烟史(χ2=0.146,P=0.702)、饮酒史(χ2=0.023,P=0.881)、家族史(χ2=0.042,P=0.838)、BMI(χ2=0.175,P=0.675)、CEA水平(χ2=0.381,P=0.537)、肿瘤位置(χ2=1.884,P=0.599)、肿瘤大小(χ2=0.884,P=0.347)以及是否合并结直肠息肉(χ2=1.301,P=0.254)与LNM无明显相关性。大体分型为0-Ⅲ型的LN转移率高于0-Ⅱ型和0-Ⅰ型(50.0% vs 16.0% vs 7.4%)；存在溃疡的LN转移率高于无溃疡(19.0% vs 3.8%)。肿瘤的大体分型(χ2=9.862,P=0.007)、溃疡的存在(χ2=17.168,P<0.001)与LNM有相关性。分型为0-Ⅲ型的病人发生LNM的风险是0-Ⅰ型病人的12.500倍(95%CI=1.635～95.573)；存在溃疡的病人发生LNM的风险是没有溃疡病人的5.856倍(95%CI=2.331～14.708)。见表1。

表1 ECC临床特征与LNM的单因素分析(例)

2.2 ECC组织病理学特征的单因素分析

浸润深度(χ2=36.357,P<0.001)、淋巴血管浸润(χ2=30.985,P<0.001)、周围神经浸润(χ2=22.487,P<0.001)、分化程度(χ2=11.400,P=0.003)是ECC病人发生LNM的危险因素。黏膜下浸润深度≥1 mm的ECC病人发生LNM的风险是黏膜下浸润深度<1 mm病人的10.084倍(95%CI=4.418～23.016)；伴有淋巴血管浸润的ECC病人发生LNM的风险是没有淋巴血管浸润病人的14.199倍(95%CI=4.841～41.643)；伴有周围神经浸润的ECC病人发生LNM的风险是没有周围神经浸润病人的10.542倍(95%CI=3.632～30.600)；中分化ECC病人发生LNM的风险是高分化病人的2.825倍(95%CI=0.646～12.342)；低分化ECC病人发生LNM的风险是高分化病人的19.583倍(95%CI=3.089～124.160)。见表2。

表2 ECC病理特征与LNM的单因素分析(例)

2.3 LNM的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，溃疡的存在(OR=4.664,95%CI=1.635～13.307,P=0.004)、低分化(OR=10.666,95%CI=1.073～106.005,P=0.043)、浸润深度≥1 mm(OR=6.569,95%CI=2.306～18.711,P<0.001)、淋巴血管浸润(OR=8.282,95%CI=2.034～33.723,P=0.003)、周围神经浸润(OR=6.273,95%CI=1.466～26.849,P=0.013)是ECC病人LNM的潜在危险因素。见表3。

表3 ECC发生LNM的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着消化内镜技术的发展，ECC的治疗不再拘泥于手术治疗，内镜下治疗成为可能。相比于外科手术，内镜下治疗具有成本低、风险低、并发症少的优点，尤其内镜黏膜下剥离术的发展，使得病灶的整体切除成为可能，大大降低了内镜治疗术后的复发率。但是，如果发生了LNM，则无法在内镜下进行淋巴结清扫术，需要追加外科手术，给病人带来不便。本研究结果显示，仅有10.9%的ECC病人伴有LNM，表明约90%的病人仅通过内镜下治疗即可达到完全治愈的目的。因此，若能在术前准确评估LNM的风险，既能最大限度地避免过度治疗，又能达到治愈的目的。

JSCCR指南[7]及欧洲肿瘤内科学会指南[8]均指出，ECC内镜下切除的标准之一是轻度黏膜下浸润；同时多项研究也表明，黏膜下浸润深度是结直肠癌LNM的重要预测因子[9-11]。本研究中，浸润深度<1 mm和≥1 mm时，LN转移率分别为6.6%和41.7%；单因素和多因素分析显示，黏膜下浸润深度是ECC病人发生LNM的危险因素，与相关研究结果一致。本文病人黏膜下浸润深度的测量方法根据JSCCR指南(2010年)确定[12]。有研究将黏膜下浸润深度分为3个层次：上1/3(sm1)、中1/3(sm2)和下1/3(sm3)，黏膜下浸润1 mm以内代表sm1，1 mm以上代表sm2[13-14]。由于各项研究对黏膜下浸润深度的分层方式不同，得出的结论不完全一致,有研究认为sm2是LNM的重要危险因素[9-10]，另有研究则认为sm3是LNM的重要危险因素[15-16]。但不论哪种分层方式，都表明浸润深度是LNM的危险因素。这可能是由于黏膜下层中具有相当丰富的带瓣淋巴管丛，这种淋巴分布导致肿瘤细胞浸润黏膜下层时更容易发生迁移，且随着深度的增加，肿瘤与淋巴管接触面积更大，发生迁移的可能性更大。因此，在选择内镜治疗前，准确评估黏膜下层的浸润水平是很有必要的。

有研究表明，淋巴血管浸润是LNM的最强预测因子[17]。本文研究显示，无淋巴血管浸润和有淋巴血管浸润ECC病人的LN转移率分别为8.3%和56.3%，单因素和多因素分析均表明，淋巴血管浸润是ECC病人LNM的危险因素。与HAN等[2]报道相符。有研究认为，癌细胞通过产生趋化因子募集大量中性粒细胞，产生基质金属蛋白酶-7导致血管和淋巴管的通透性增加，使肿瘤细胞浸润至管腔内，并在管腔内不断复制、增殖，并随着血液、淋巴液到达远处淋巴结，从而导致LNM[18-19]。李志贵等[20]研究认为，淋巴血管浸润可能是LNM的早期表现。周围神经浸润目前被认为是肿瘤转移的第5大方式。本研究显示，无周围神经浸润和有周围神经浸润ECC病人的LN转移率分别为8.7%和50.0%，单因素分析和多因素分析均证明周围神经浸润是ECC病人LNM的危险因素。HUH等[21]的研究也得到类似的结论。肿瘤细胞通过产生神经生长因子与神经细胞表达的神经生长因子受体结合，从而促进肿瘤细胞的转移[22]。

有研究结果显示，虽然低分化的ECC所占比例低，但LN转移率高，是LNM的重要危险因素，低分化ECC具有更高的LNM风险[23]。本研究293例ECC病人中，只有11例(3.8%)为低分化癌，其中5例伴有LNM(45.5%)，低分化ECC病人的LN转移率远远超过高分化ECC(4.1%)和中分化ECC(10.7%)；多因素分析显示，低分化是LNM的独立危险因素。低分化ECC由于分化程度低、异型性高，去分化过程更快，对周围组织的侵袭性更强；同时产生更多的淋巴管生长因子，促进肿瘤组织内外的淋巴管生长，导致扩散和转移。

在本文研究中，存在溃疡ECC病人的LN转移率为19.0%，而无溃疡ECC病人的LN转移率为3.8%，单因素和多因素分析结果均表明ECC溃疡性病变是LNM的危险因素。这是既往ECC研究中未被报道过的，其机制也不明确。我们推测，可能由于肿瘤细胞对血管的浸润，或是肿瘤生长、增殖速度过快，导致肿瘤组织表面的血供不足，细胞坏死、溃烂从而形成溃疡。目前对于ECC溃疡与LNM相关性的研究较少，需要进一步扩大研究范围来证明此结论。本文研究存在一定的局限性：本文是单中心、回顾性研究，样本量小，存在2类错误的可能。本研究的结果需要进一步增加样本量或进行前瞻性研究来验证。

综上所述，黏膜浸润深度≥1 mm、低分化、淋巴血管浸润和周围神经浸润是ECC病人LNM的潜在危险因素。本研究结果可能为术前评估ECC病人LNM状态，提供ECC内镜下局部切除治疗的术前决策参考，为进一步行根治性切除治疗提供指导。