益肾复原汤对慢性肾脏病营养状况及运动耐量影响

吴芳芳,于竹芹,倪同上,汪贯习

(青岛大学,山东 青岛 266021 1 基础医学院中西医结合学系； 2 松山医院内科)

慢性肾脏病(CKD)随着病情进展，会出现营养障碍和运动耐力不足，致死率、致残率升高，影响病人预后[1-5]。对CKD病人进行早期营养干预,提高运动耐力,对改善预后意义重大[6-7]。祖国医学认为，CKD多因外感或内生实邪，耗伤脏腑正气，运化水液气血无力，最终形成气虚、湿热、瘀血、浊毒弥漫的本虚邪实状态。益肾复原汤是临沂市中医医院肾病科的协定处方，以六味地黄丸化裁，旨在健脾补肾、祛湿泄浊。本研究通过观察CKD 2～4期病人应用益肾复原汤后营养状况及运动耐量的变化情况，评估其疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月临沂市中医医院收治的CKD 2～4期非透析病人60例，男37例，女23例；年龄31～75岁，平均(52.82±13.80)岁。随机分为中药组和常规组，各30例。两组性别、年龄、原发病、CKD分期差异无显著性(P>0.05)。诊断标准：西医诊断参照2012年KDOQI指南标准[8]，中医诊断参考2002年版《中药新药临床研究指导原则》[9]中慢性肾衰竭的诊断标准。纳入标准：①年龄30～75岁；②CKD肾小球滤过率(GFR)15～60 mL/min·1.73 m2的非透析病人；③近1个月内无出血及血制品输入史；④无相关中药的过敏史；⑤无严重的心脑血管疾病；⑥自愿参加研究且已签署知情同意书。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②肢体运动功能障碍者；③已行糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者；④各种原因无法合作者。

1.2 治疗方法

1.2.1常规组 给予常规治疗：钠摄入量<3.0 g/d，蛋白摄入量0.6 g/(kg·d)；纠正酸碱平衡、矿物质和骨代谢紊乱，降血糖、降血脂；替米沙坦40 mg每天1次口服，酌情加用硝苯地平控释片控制血压，血压目标值<18.7/12.0 kPa；血清铁蛋白<100 μg/L时给予右旋糖酐铁片每天200 mg分2次口服，血红蛋白(Hb)<100 g/L时隔日一次皮下注射促红细胞生成素2 000 U。

1.2.2中药组 在常规治疗基础上给予益肾复原汤。益肾复原汤组方：黄芪30 g，熟地黄15 g，山萸肉12 g，白术12 g，姜半夏5 g，陈皮10 g，枳实10 g，白花蛇舌草30 g，牡蛎30 g，丹参30 g，茯苓30 g，泽兰12 g，酒大黄10 g，当归15 g。由中药煎药室按照统一方法煎煮成汤剂[10]，日一剂，早或晚服用，疗程为12周。

1.3 观察指标

1.3.1疗效观察指标 ①实验室检查指标：包括Hb、前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)、血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。②人体测量学指标：包括肱三头肌皮褶厚度(TSF)、中臂肌围(MAMC)。③营养不良炎性评分(MIS评分)：1～8分为轻，9～18分为中，>18分为重。④运动耐量：行6 min步行试验(6MWT)，<150 m为1级，150～425 m为2级，426～550 m为3级，>550 m为4级。

1.3.2安全性观察指标 治疗前后检查病人血白细胞、谷丙转氨酶、血钾及心电图，统计腹痛、腹泻、恶心、呕吐的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组治疗前后肾功能指标比较

治疗前两组BUN、Scr水平差异无显著性(t=0.186、0.250，P>0.05)；治疗后两组BUN、Scr水平均较治疗前下降(t=3.296～7.069，P<0.05)；治疗前后BUN、Scr差值中药组大于常规组(t=4.106、2.713，P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后肾功能指标比较

2.2 两组治疗前后营养状况相关指标比较

两组治疗前Hb、PA、ALB、TSF、MAMC及MIS评分差异均无显著性(t=0.037～1.402，P>0.05)，两组治疗后ALB、TSF、MAMC均高于治疗前，MIS评分低于治疗前(t=2.238～13.771，P<0.05)；中药组治疗后的Hb、PA高于治疗前(t=10.970、11.273,P<0.05)；治疗前后ALB、TSF、MAMC、PA、Hb及MIS评分差值中药组大于常规组(t=3.895～8.603，P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后营养相关指标比较

2.3 两组治疗前后运动耐量比较

治疗前两组6MWT差异无显著性(t=0.427，P>0.05)；治疗后两组6MWT均高于治疗前(t=6.719、19.244，P<0.05)；治疗前后6MWT差值中药组大于常规组(t=7.653，P<0.05)。见表3。

表3 组内治疗前后6MWT的比较

2.4 运动与营养和肾功能的相关性

两组病人治疗前后6MWT与BUN、MIS评分、Scr呈负相关关系(r=-0.683～-0.204，P<0.01)；与Hb、PA、ALB、TSF、MAMC呈正相关关系(r=0.471～0.758，P<0.01)。

2.5 两组不良反应比较

常规组治疗过程中发生不良反应5例，其中高钾血症2例，胃肠道反应3例；中药组发生不良反应4例，其中高钾血症3例，胃肠道反应1例，两组不良反应发生情况相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

益肾复原汤以黄芪、熟地黄为君药，脾肾并补，滋肾不碍脾，夯实人体之根基；山萸肉、白术为臣药，共助君药补肾健脾；脾虚日久，湿邪易生，用茯苓健脾渗湿，姜半夏、陈皮健脾燥湿；枳实能行能散，助姜半夏、陈皮化湿邪、痰饮；用白花蛇舌草、牡蛎、泽兰以软坚散结、清热利湿；酒大黄泻浊祛瘀，丹参、当归活血养血。诸药合用补肾益气健脾以扶正，活血化瘀、燥湿化痰以祛邪，达正安邪去之功。

CKD的发生发展与肾脏固有细胞损伤密切相关，受损的肾脏固有细胞产生大量的炎性细胞因子，引起免疫反应，导致细胞增殖凋亡失衡、细胞外基质代谢异常，肾脏纤维化[11]。刘超等[12]研究显示，益气活血通腑法能够降低转化生长因子和成纤维生长因子的水平，对早中期CKD病人疗效确切。李燕等[13]通过meta分析发现，中药能够降低CKD病人BUN、Scr水平。本文研究结果显示，中药组治疗后BUN、Scr水平显著降低，提示益肾复原汤能够改善CKD病人肾功能。其机制可能为：黄芪的主要成分黄芪甲苷能够降低Toll样受体4、NF-κB等相关分子的表达，从而减少IL-6、TNF-α、和IFN-γ的释放，减轻肾组织炎症反应和肾纤维化程度[14]；大黄的主要成分大黄素、大黄酸能够减轻炎性损伤、抑制成纤维细胞增殖[15-16]；丹参中成分丹酚酸A能够保护肾周毛细血管，维持肾脏正常供血供氧[17]。

CKD病人营养不良常伴随出现恶病质、脂肪损失、瘦肌肉质量损失和体力活动耐受性降低，使病死率升高[18-19]。避免蛋白质能量消耗、提高运动耐量是CKD治疗所面临的问题。营养不良和运动耐力下降的情况在非透析的CKD病人中同样广泛存在[20-21]，而早期对其进行干预能够延缓CKD的进展[22]。有研究证实，中药能够改善血液透析病人营养状况，提高PA、ALB、Hb等水平[23]。本研究显示，中药组治疗后Hb、PA、TSF、MAMC、6MWT显著高于治疗前及常规组治疗后，MIS评分显著低于治疗前及常规组治疗后。提示益肾复原汤能够显著改善CKD病人营养状况及运动耐量。其机制可能为：益肾复原汤中部分中药具有纠正贫血、抗炎、减轻蛋白尿的作用，其中地黄能够升高促红细胞生成素水平，促进造血干细胞的增殖分化[24-25]；当归主要成分当归多糖能够调节铁调素和低氧诱导因子蛋白水平，减轻贫血[26]；黄芪、丹参能够减轻炎症反应，减少尿蛋白[27-29]。

本文相关分析显示，6MWT与BUN、MIS评分、Scr呈负相关，与Hb、PA、ALB、TSF、MAMC呈正相关。提示CKD病人运动耐量与营养状况及肾功能有相关性。运动耐量高的CKD病人代谢废物水平降低，食欲改善，蛋白水平升高，肌肉及脂肪储备量增加。

综上所述，益肾复原汤能够改善CKD病人的营养状况和运动耐量，改善肾功能。本研究随访时间较短，病例数较少，益肾复原汤对病人长期预后的影响尚需进一步验证。