婴儿巨细胞病毒感染性肝炎病毒载量与γ-GGT的相关性及其对预后预测价值

陈思敏，刘鹏飞，陆立东，张新宇

(1.江南大学附属医院儿科，江苏 无锡 214000；2.江苏省江阴市人民医院消化内科，江苏 无锡 214000)

巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染性肝炎是儿科常见疾病之一，临床多表现为黄疸、肝脾肿大，患儿可出现不同程度肝功能损伤，病情严重者可发展为肝衰竭，甚至可导致死亡[1-2]。相关资料显示CMV原发感染多发生于婴幼儿期，婴幼儿期CMV抗体阳性率在60%～90%[3-4]。早期预测CMV感染性肝炎患儿预后情况，指导临床早期开展急救管理，对改善CMV感染性肝炎患儿预后意义重大。目前国内外研究多侧重报道CMV感染性肝炎患儿治疗情况[5-6]，与CMV感染性肝炎患儿预后敏感的因素尚缺乏报道，探讨该问题可能为临床早期治疗CMV感染性肝炎提供更多医疗靶点，以便改善患儿预后，因此临床迫切需要探索安全、高效、客观预警CMV感染性肝炎患儿预后的生化标志物。肝脏是CMV侵犯人体的靶器官之一，损伤CMV感染性肝炎患儿肝功能，CMV-DNA是反映病毒复制活跃的重要指标，CMV损伤人体免疫功能，促进CMV感染性肝炎患儿病情进展[7]。γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase，γ-GGT)是反应人体肝功能常用指标之一，是细胞抗氧化系统中的一员，γ-GGT异常高表达的患儿肝功能损伤严重，加之CMV损伤免疫细胞功能，导致持续肝脏炎症、巨噬细胞激活，促进细胞外基质蛋白过多积累，可能出现肝纤维化、肝衰竭[8]。基于前人研究，笔者推测CMV病毒载量及γ-GGT水平与CMV感染性肝炎患儿预后有关，适合作为评估CMV感染性肝炎患儿的敏感指标，但目前尚缺乏CMV病毒载量及γ-GGT水平与CMV感染性肝炎患儿预后的关系验证及预警效能的前瞻性研究报告，鉴于此，本研究针对上述问题开展研究，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2018年4月—2021年6月医院收治的CMV感染性肝炎患儿163例为研究对象，其中男性84例，女性79例，月龄5～14个月，平均(10.49±1.58)个月。

本研究已经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①符合《儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议》[9]中CMV感染性肝炎诊断标准者；②参与本研究的家长是患儿长期照护者；③首次确诊的原发感染者；④家长签署研究知情同意书。

排除标准：①伴有孤独症谱系障碍、精神发育迟滞者；②伴有自身免疫性疾病者；③伴有传染性疾病、严重躯体疾病者；④伴有先天性畸形、胆道发育异常、内分泌疾病、遗传综合征者；⑤伴有严重免疫缺陷、血液系统疾病者；⑥近期使用过免疫抑制剂类、激素类药物及影响肝脏功能药物者；⑦伴有EB病毒、支原体、风疹病毒、流感病毒等其他病毒感染者；⑧自然失访者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 参照《儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议》[9]，根据个体情况给予所有患儿抗病毒、抗感染、护肝、利胆、退黄等对症治疗。

1.2.2收集资料 收集所有患儿基本资料及治疗前生化指标，包括性别、年龄、身高、体重、出生方式、喂养方式、家族疾病史及黄疸、肝肿大、脾肿大情况，血氨、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆汁酸(total bile acids，TBA)、胆碱酯酶(cholinesterase，CHE)、白蛋白、血小板、白细胞、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，干扰素γ(interferon-γ，IFN-γ)、白细胞介素4(interleukin-4，IL-4)、γ-GGT、CMV-DNA载量。

1.2.3γ-GGT、CMV-DNA载量测定方法 采集患儿治疗前采集静脉血液5 mL，用全自动生化分析仪(济南泽凯医疗器械有限公司，URIT-8401型)检测γ-GGT含量。采用荧光定量PCR法测定血液中CMV-DNA载量，静脉血液离心处理(3 500 r/min离心10 min，离心半径12 cm)，收集血浆，采用核酸提取仪(法国梅里埃Easy-MEG型)、病毒载量检测仪(瑞士罗氏TaqMan96型)、CMV-DNA载量检测试剂盒(中山大学达安基因股份有限公司)、PCR扩增仪(瑞士罗氏LightCycler 96型)定量测定CMV-DNA病毒载量，试验严格参照试剂盒说明操作。

1.2.4近期预后情况 所有CMV感染性肝炎患儿入院治疗后随访6个月，将患儿出现肝硬化、肝衰竭、死亡等不良事件者纳入预后不良组，否则纳入预后良好组。

1.3统计学方法 应用SPSS18.0统计软件处理数据。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；采用Pearson方法分析相关性；绘制ROC曲线；影响因素的分析采用Logistic回归分析模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CMV感染性肝炎患儿病毒载量与γ-GGT的相关性 163例CMV感染性肝炎患儿CMV-DNA病毒载量为(7.28±0.97)×105拷贝/mL，γ-GGT为(82.29±10.13)U/L。Pearson相关性分析显示CMV感染性肝炎患儿CMV-DNA病毒载量与γ-GGT水平呈正相关(r=0.701，P=0.000)。

2.2CMV感染性肝炎患儿近期预后情况 163例CMV感染性肝炎患儿随访期间27例(16.56%，27例/163例)出现预后不良，其中16例肝硬化、8例肝衰竭、3例死亡，剩余136例(83.44%，136例/163例)患儿预后良好。

2.3预后不良组及预后良好组基本资料 预后不良组及预后良好组患儿的性别、年龄、身高、体重、出生方式、喂养方式、家族疾病史、黄疸、肝肿大、脾肿大、血氨、TBIL、ALT、AST、TBA、CHE、白蛋白、血小板、白细胞、PT、APTT、TT、IgG、IgM、IgA、CD3+水平对比差异均无统计学意义(P>0.05)，预后不良组的CD4+、CD4+/CD8+水平均低于预后良好组(P<0.05)，预后不良组的CD8+、IFN-γ、IL-4、γ-GGT、CMV-DNA载量均高于预后良好组(P<0.05)。见表1。

表1 预后不良组及预后良好组基本资料比较

表1 (续)

2.4影响CMV感染性肝炎患儿近期预后的多因素分析 以CMV感染性肝炎患儿近期预后为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，CD4+、CD4+/8+、CD8+、IFN-γ、IL-4、γ-GGT、CMV-DNA载量为自变量(赋值为连续变量)，进行Logistic回归分析，多因素分析显示CD4+/CD8+(OR：6.019，95%CI：2.477～14.629)、γ-GGT(OR：4.486，95%CI：1.846～10.903)、CMV-DNA载量(OR：5.859，95%CI：2.411～14.240)是影响CMV感染性肝炎患儿近期预后的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响CMV感染性肝炎患儿近期预后的多因素分析

2.5CMV-DNA载量与γ-GGT预测CMV感染性肝炎患儿近期预后的价值 ROC曲线分析结果显示，CMV-DNA载量与γ-GGT预测CMV感染性肝炎患儿近期预后的敏感度分别为77.78%(95%CI：57.27～90.62)、74.07%(95%CI：53.41～88.13)、74.07%(95%CI：53.41～88.13)，特异度分别为79.41%(95%CI：71.45～85.67)、77.21%(95%CI：69.07～83.77)、90.44%(95%CI：83.90～94.61)，AUC分别为0.766(95%CI：0.671～0.862)、0.758(95%CI：0.656～0.861)、0.898(95%CI：0.835～0.962)。见表3，图1。

表3 CMV-DNA载量与γ-GGT预测CMV感染性肝炎患儿近期预后的价值分析

图1 CMV-DNA载量与γ-GGT预测CMV感染性肝炎患儿近期预后的ROC曲线

3 讨 论

目前CMV感染性肝炎患儿的治疗仍较棘手，在给予抗病毒、抗感染、保护脏器等对症治疗的情况下，其预后情况仍不容乐观[10-11]。临床医师早期精确评估CMV感染性肝炎患儿预后情况，尽早给予对症、高效的治疗措施，是控制CMV感染性肝炎病情进展、改善预后的重要保障。目前临床尚缺乏高效、安全、客观评估CMV感染性肝炎患儿预后的生化标志物，探索早期预测患儿预后的生化标志物成为临床医师关注的焦点。人体感染CMV后，巨噬细胞经历形态学、免疫表型和代谢转化过程，具有干性、迁移改变、侵袭性增强和为病毒增殖提供细胞周期，促进原发性CMV和继发性细菌感染，CMV复制越活跃，病毒传播不被分离越强，机体免疫功能损伤越严重，均可促进CMV感染性肝炎患儿病情进展，影响其预后[12-13]。γ-GGT是反映肝功能的重要指标之一，肝脏组织是CMV侵入的首要靶器官，肝功能损伤情况与CMV感染性肝炎患儿预后紧密相关。笔者认为CMV感染性肝炎患儿CMV病毒载量与其肝功能指标γ-GGT有关，二者均可影响患儿预后，但目前尚缺乏其关系验证的报道，本研究通过开展前瞻性研究探讨了该问题，希望寻找出早期预测MV感染性肝炎患儿预后的敏感指标，以期为CMV感染性肝炎的预防、治疗、预后提供有力指导方针临。

本研究Pearson相关性分析显示CMV感染性肝炎患儿CMV-DNA病毒载量与γ-GGT水平呈正相关，提示CMV感染性肝炎患儿CMV-DNA病毒载量与其肝功能指标γ-GGT关系密切，CMV-DNA病毒载量越高的患儿肝功能损伤可能越严重。Logistic多因素回归分析显示CD4+/CD8+、γ-GGT、CMV-DNA载量影响是CMV感染性肝炎患儿近期预后的危险因素，提示并印证CMV感染性肝炎患儿CMV-DNA载量、γ-GGT水平与其预后有关。T淋巴细胞是CMV病原体侵入机体后攻击的主要靶细胞之一，CD4+T淋巴细胞在抗病毒免疫反应中发挥重要作用，可介导其他效应细胞的扩增或功能，或直接发挥抗病毒作用。CMV感染性肝炎患儿CD4+T淋巴细胞减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值偏移现象，损伤人体免疫功能，导致机体细胞免疫功能降低，免疫细胞清除CMV能力降低，CMV-DNA载量高，并进一步加剧免疫功能损伤，并形成恶性循环，进一步促进CMV复制，活动性原发性感染CMV病毒持续存在，CMV以肝细胞、胃肠平滑肌、上皮细胞等多种细胞为靶细胞，可这导致多个组织器官感染、损伤，促进CMV感染性肝炎患儿病情进展，影响患儿预后。Jabbari等[14]研究指出，CMV可特异性杀伤CD4+T淋巴细胞，促进CMV病毒复制，造成病毒性肝炎病情蔓延。

γ-GGT是一种膜结合酶，对谷胱甘肽合成至关重要，被认为是肝细胞损伤的生物标志物[15]。γ-GGT主要由肝细胞线粒体合成，多位于肝内胆管上皮中，主要从胆道排泄，血液中的γ-GGT主要来源于肝脏，肝功能正常人群血液中含量相对较低，在各种肝胆疾病中γ-GGT异常高表达，对评估肝细胞损害有较高价值。Gan等[16]研究指出，病毒性肝炎、肝硬化患者血液中γ-GGT水平异常升高。γ-GGT异常高表达的CMV感染性肝炎患儿肝损伤严重，CMV病毒可通过直接损伤肝细胞及诱发免疫反应导致肝细胞损伤，使肝脏遭受累加性损害，导致肝细胞广泛变性、坏死，最终导致胆汁淤积性肝硬化损伤，加重CMV感染性肝炎患儿病情，增大其预后不良风险。ROC曲线分析结果显示，CMV-DNA载量与γ-GGT预测CMV感染性肝炎患儿近期预后的敏感度分别为77.78%、74.07%、74.07%，特异度分别为79.41%、77.21%、90.44%，AUC分别为0.766、0.758、0.898，CMV-DNA载量与γ-GGT联合预测CMV感染性肝炎患儿近期预后的特异度、AUC最大，提示CMV-DNA载量与γ-GGT联合预测CMV感染性肝炎患儿近期预后效能良好，作为早期预测CMV感染性肝炎患儿近期预后的客观生物标志物具有一定价值。

综上所述，CMV感染性肝炎患儿病毒载量与γ-GGT水平有关，CMV病毒载量、γ-GGT可影响患儿预后情况，二者联合预测CMV感染性肝炎患儿预后效能良好。本研究不足之处在于为单中心研究，随访时间有限，后期希望能够扩大样本量、延长随访时间进一步佐证本研究结论。