内镜下全内脏囊分离技术与腹腔镜下腹腔内补片修补术在腹壁疝中的比较

庄波，喻凯，章志伟，龚道军，俞世安

浙江大学医学院附属金华医院 疝与腹壁外科，浙江 金华 321000

腹壁疝修补术是疝外科医师的常规手术之 一[1]。随着微创技术的进步，LEBLANC等[2]先提出了腹腔镜腹腔内补片修补术（laparoscopic intraperitoneal onlay mesh, IPOM）进行切口疝修补，因其技术简便，可重复性强，曾受到广泛欢迎[3]。 然而，根据文献报道，IPOM最大的缺点在于肠管的高损伤率和防粘连补片带来可能的相关迟发性并发症，而且在急慢性疼痛和生活质量方面并未表现出足够的优势[4]。目前认为腹直肌后修补具有低感染率和复发率的优点，是切口疝修补的理想层面[5]。开放入路的腹直肌后修补因为需要巨大的切口，高感染率和缓慢的术后恢复限制了其应用[6]。腹壁是一个生理功能的整体，由不同解剖结构与层次构成，近年来有学者提出了内镜下全内脏囊分离技术（totally visceral sac separation, TVS）体系的理念[7]，即采用不同的外科技术打开原发和继发的解剖隔断，连通各处组织空间，创造出巨大的腹直肌后及腹膜外间隙，用于放置聚丙烯补片对腹壁疝进行修补，从而避免了开放手术巨大的切口创伤，也同时避免了IPOM手术使用昂贵的防粘连补片和固定钉枪，可明显减少术后的疼痛和费用。该技术充分融合了微创技术和开放腹直肌后切口修补的共同优点，有良好的应用前景。本研究通过比较2组应用TVS和IPOM技术的腹壁疝患者的手术时间、术后住院时间、住院费用、术后视觉模拟评分（visual analogue score, VAS）、术后复发率等随访资料，探讨分析TVS的技术特点，以及安全性、经济性和有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年10月至2021年10月在浙江大学医学院附属金华医院疝与腹壁外科行IPOM和TVS手术方式修补的腹壁疝患者，根据患者术前知情告知后选择入组。入选标准：①腹壁疝患者；②术前均应用腹部CT评估缺损大小和部位。排除标准：①局部皮肤有感染；②不同部位多发腹壁缺损；③BMI＞35 kg/m2；④急诊嵌顿合并肠梗 阻。本研究获本院医学伦理委员会批准[（2019）伦审第（210号）]，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 IPOM组手术方式：按照中国2018年版的中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组发布的腹壁切口疝诊断和治疗指南规范要求[3]，腹腔镜下游离腹腔粘连，关闭腹壁缺损，放置防粘连补片后，用钉枪或其他方式固定补片（见图1、图2），根据情况放置引流。

图1 IPOM病例术前布孔

图2 IPOM铺平补片

TVS组手术方式：术前根据缺损位置规划手术布局（见图3A），进入腹直肌后间隙或腹膜前间隙，植入腹膜前观察孔的10 mm的Trocar，镜推法钝性游离扩大腹膜前间隙后植入2枚5 mm的trocar，根据缺损的需要，应用不同外科技术打开腹壁各部位之间的间隔，如应用Crossover技术跨越腹白线（见图3B）、腹横肌松解技术（transversus abdominis muscle release, TAR）[8]，见图3C；主动切开缺损的腹膜（见图3D），游离腹腔粘连后继续腹膜前间隙修补空间的游离，直至建立以缺损为中心超过5 cm 的腹膜前间隙空间。缝合关闭后缺损后，用倒刺线关闭前缺损，植入普通聚丙烯补片（见图3E、图3F），不固定补片，根据术中需要增加操作孔，术中常规情况放置引流（见图4），常规术后48 h内拔管。

图3 TVS手术流程示意图

图4 TVS切口外观图

收集患者资料，包括性别、年龄、BMI、原发或切口疝、是否吸烟、合并症、缺损面积、手术时间、术后第1天VAS评分、术后住院时间、住院费用。手术时间以麻醉医师记录的划皮为开始，以缝合皮肤为手术结束。随访采用电话或门诊随访方式，截止时间为2022年3月，记录手术部位感染（surgical site infection, SSI），腹壁疝复发、膨出，血清肿，再住院病例等并发症和术后住院时间等。疝分型根据欧洲切口疝分类指南[9]。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS25.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以用频数和百分比表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 根据患者术前知情同意告知选择方式入组，共有56例患者纳入本研究，其中IPOM组29例和TVS组27例，2组患者年龄、性别、BMI、原发性或切口疝、合并症、吸烟情况及缺损面积等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 术后结果比较 手术均获得成功，其中TVS组有2例因腹膜前间隙建立失败和前缺损关闭困难而中转，IPOM组有1例患者术后发生手术区域感染，经穿刺引流后治愈。TVS组的手术时间较IPOM组延长（P=0.021），术后第1天VAS评分较IPOM组小（P=0.003），住院费用也较IPOM组明显降低（P＜ 0.001）。2组术后住院时间差异无统计学意义（P= 0.067）。术后随访时间平均14个月，有3例失访，IPOM组2例，TVS组1例，随访率94.6%，随访期间TVS组内有1例出现复发，后行IPOM修复。其余未见有术后肠瘘、肠梗阻、出血、腹壁膨出，以及明显的血肿等病例，无死亡病例，见表2。部分病例术后随访CT见图5。

表2 手术及手术后资料比较

图5 TVS切口疝修补术前和术后6个月腹部CT图片对比

3 讨论

目前对于腹壁疝的手术方法，疝外科医师有多种选择[10]，其中开放肌后修补和IPOM是应用较多的手术方式[11]。开放手术带来的创伤、疼痛和相关并发症不能忽视。IPOM利用微创的方法修补腹壁缺损，由于其创伤小、技术简单等特点，曾得到广泛应用。但IPOM缺点也非常明显，对比其他微创手术，术后疼痛并未见明显优势[12]，这也与本研究中VAS评分结果一致。而据文献报道，随着时间的推移，手术对腹腔的干扰及腹腔内放置补片后的相关并发症日益明显，如肠粘连、肠瘘等[13]，内脏损伤的风险更高达21%[14]。近年来的欧美疝登记平台的数据显示切口疝的IPOM比例有较前下降的趋势[11]。因此，不少医师将视野重新转回腹壁，提出“把腹壁问题还给腹壁”。

近年来，TVS的提出为腹壁疝的修补提供了新的思路[7，15-16]。Crossover即跨越腹白线技术，即游离至腹直肌后鞘内侧，保护白线同时切开后鞘，进入对侧腹膜前间隙（见图3B）；TAR即在距离半月线内侧约0.5 cm出切开后鞘，并离断腹横肌（见图3C），进入侧腹膜前间隙。TVS是利用内镜下Crossover 和TAR技术打开人体腹壁的解剖隔断，主动切开疝囊，创造出巨大的腹直肌后和腹膜外间隙，植入聚丙烯补片，从而对腹壁疝进行修补。因为受游离空间的限制，只要补片放置平整，补片就不会移位，无需固定，也是本研究中TVS组疼痛轻微和住院费用显著下降的原因。

TVS技术在国内外尚未有指南发布，也无大样本的研究报道和可借鉴的临床经验，所以在本研究中，笔者在学习曲线中选择了较小的疝病例，以降低难度。在TVS组中有1例患者在术后6个月内复发，该病例为开展TVS的腹壁疝修补术的前10例之一。复发可能的原因是由于经验不足，导致前缺损关闭不完全引起。该患者在后期行IPOM修复。

此外，虽然2组在手术部位感染和复发率方面差异无统计学意义，但TVS技术将补片置于肌后间隙或腹膜外间隙，减少了腹腔脏器的损伤和其相关并发症的发生[17]。同时因为不需要额外的固定，降低了费用以及减少了急慢性疼痛。该方法符合Pascal定律，为腹壁的强化提供了一个平面[18]，是腹壁疝修补的理想方法之一。但TVS也有其局限性：①不适合于一些复杂且需腹壁重建的腹壁疝[19]，因此，在本组的TVS技术切口疝修补术病例中，有因前缺损关闭困难而中转的病例；②多发的腹壁缺损也会给该术式带来巨大的困难[20]；③与IPOM组的术后住院时间相比，TVS未见有明显优势，而且手术时间明显延长，手术时间延长所带来的潜在并发症，也可能会抵消其优势；④由于操作空间和腹腔镜器械设备的限制，笔者认为TVS不适合处理较大的切口疝。

综上所述，据笔者中心的初步经验，TVS技术在微创治疗腹壁疝的同时，避免了在腹膜腔内放置补片和固定，该技术是安全可行的。对比IPOM技术，TVS技术虽对术者技术要求较高且手术时间较长，却因术后疼痛轻，避免了使用防粘连补片和固定，可明显减少腹腔相关并发症的发生，并显著节省了医疗成本。然而，本研究为回顾性分析，目前积累的样本量较小，尚缺乏长期随访的数据，还需要更大的多中心随机对照研究等强有力的证据来确定TVS的手术适应证等特点。