胎盘植入的产前超声漏诊及误诊分析

王艳清 黄美 李先晓

胎盘植入谱系疾病（Placenta accreta spectrum disorders，PAS）是一种潜在的严重产科并发症，是指在胚胎发育过程中，胎盘绒毛组织异常黏附或种植于子宫肌层，甚至穿透子宫浆膜达子宫旁组织或器官的一类病变。根据胎盘植入的深度不同，可分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透三种类型。虽然超声影像技术已成为一种可靠、经济和有效的诊断PAS的检查方法，但在临床工作中仍会发生PAS 漏诊和误诊，本研究旨在分析其漏诊及误诊原因，以提高超声影像医师对本病的认识，减少漏诊和误诊。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019 年1 月～2021 年12 月，在我院行产前超声检查未发现PAS 但产后经临床诊断或病理证实为PAS 的41 例患者及11例产前超声诊断为PAS 而产后经病理或临床排除PAS 的患者，通过查询院内电子病历系统对患者临床资料及超声声像图进行分析，寻找PAS 超声漏诊和误诊的原因。

1.2 检查设备采用GE Voluson E10、Philips EPIQ7超声诊断仪，应用腹部凸阵探头（频率2.5～5.0 MHz）、阴道腔内探头（频率5.0～8.0MHz）及浅表线阵探头（频率9.0～12.0MHz）。

1.3 检查方法首先应用腹部凸阵探头对胎儿结构、生长参数及胎儿附属物进行检查。采用二维超声并结合彩色多普勒和频谱多普勒超声，仔细观察胎盘位置、厚度、面积、胎盘内回声、胎盘后方子宫肌壁厚度及血管情况。对前置胎盘患者，适当充盈膀胱后应用腹部凸阵探头配合阴道腔内探头和浅表线阵探头仔细观察胎盘结构及其后方子宫肌壁情况。

1.4 诊断方法在术后病理切片中发现子宫肌层内存在胎盘绒毛组织是诊断胎盘植入的金标准，但病理诊断常漏诊胎盘粘连病例，也难以区分胎盘植入与胎盘穿透，故目前PAS 仍以临床诊断为主，常表现为：①胎儿娩出后胎盘在宫缩良好情况下不能自主剥离，需行人工剥离；②胎盘剥离困难，剥离面有明显渗血；③胎盘部分或完全无法剥离，残留宫腔内；④术中见胎盘后方子宫肌壁消失，大量怒张的血管暴露于浆膜下，甚至侵蚀膀胱或直肠壁，导致膀胱或直肠与子宫粘连紧密，分离困难。

2 结果

2.1 漏诊患者一般资料41 例漏诊患者中，胎盘粘连9 例，产妇年龄28～40 岁，平均34.1 岁；胎盘植入32 例，产妇年龄23～42 岁，平均31.8 岁。

在41 例PAS 漏诊患者中，有3 例为双绒毛膜双羊膜囊双胎，其中1 例为胎盘植入，其他均为单胎妊娠。27 例（65.85%）患者无剖宫产史，其中9 例（33.33%）有1 次宫腔操作史、13 例（48.15%）有2 次及以上宫腔操作史，13 例（48.15%）有妇科炎症病史，5 例（18.52%）有子宫腺肌症病史；13 例（31.71%）患者有1 次剖宫产史：3 例（23.08%）有1次宫腔操作史，4 例（30.77%）有2 次及以上宫腔操作史，6 例（46.15%）有妇科炎症病史，2 例（15.38%）有子宫腺肌症病史；1 例（2.44%）胎盘粘连患者有2次剖宫产史，该患者无其他宫腔操作史及妇科疾病史。见表1。

表1 41 例漏诊PAS 患者一般资料[n（%）]

2.2 漏诊患者超声图分析超声显示的胎盘位置中，胎盘前置13 例，其中9 例胎盘植入部位为子宫后壁下段，6 例为两侧壁下段（其中2 例与后壁植入并存），均为局限性病灶植入；胎盘低置1 例，为前壁下段植入，伴子宫前壁下段局限性稍隆起。后壁胎盘或前置胎盘发生后壁植入者共28 例，占68.29%。观察胎盘内回声，胎盘内仅有小腔隙者40例（97.56%），1 例（2.33%）植入患者存在胎盘内广泛腔隙。其他超声声像图改变因该组为漏诊病例，故图像采集及超声描述内容缺如，无法统计。见表2。3 例双绒毛膜双羊膜囊双胎患者中的一个胎盘均为植入，有2 例接受体外受精胚胎移植术；1 例有剖宫产史，2 例分别有1 次和多次宫腔操作史；在胎盘附着位置上，超声显示1 例为前置胎盘，2 例为后壁胎盘，植入部位均为后壁。另外，均未见胎盘增厚，胎盘内均可见小腔隙。

表2 胎盘植入漏诊患者超声声像图分析[n（%）]

续表2

2.3 误诊患者超声及资料分析11 例正常胎盘误诊为PAS 病例中，误诊胎盘粘连5 例，胎盘植入4例，胎盘穿透2 例。产妇年龄28～40 岁，平均33.9岁。11 例误诊病例中，有胎盘前置或低置者共7 例（63.64%），其中前置6 例（误诊为胎盘粘连4 例，胎盘穿透2 例），1 例低置胎盘误诊为粘连病例，4 例误诊为植入病例均为前壁胎盘。胎盘厚度＞5cm者8 例（72.72%），其中误诊为粘连5 例，植入1 例，穿透2 例；≤5cm 的3 例均误诊为植入病例。误诊为胎盘穿透的患者中1 例为完全性前置胎盘伴胎盘增厚，子宫前壁下段肌层内多发迂曲扩张无回声，向胎盘小叶间延伸，并向子宫浆膜面隆起突出，CDFI 示子宫前壁下段胎盘后方迂曲团状血流信号，并突向膀胱。因误判为胎盘后方紊乱血流并桥接血管形成、胎盘陷窝出现及膀胱连续性似中断，误诊为胎盘穿透。术中见子宫前壁下段囊状扩张静脉向子宫浆膜面突出，胎盘未见植入（见图1）。

图1 误诊为胎盘穿透的患者超声示意图

3 讨论

近年来随着国家生育政策的开放，PAS 的发病率明显上升。PAS 的发生与子宫蜕膜发育不良或内膜缺陷密切相关，既往剖宫产史是PAS 的重要危险因素，随着剖宫产次数的增加，PAS 风险也明显增加[1]。本研究发现，在41 例漏诊患者中，1 例（2.44%）有2 次剖宫产史，13 例（31.71%）有1 次剖宫产史，27 例（65.85%）患者并无剖宫产史。由此可见，随着剖宫产次数增加PAS 漏诊率降低，无剖宫产史的患者PAS 漏诊率高。27 例无剖宫产史患者中，22 例（81.48%）患者既往有各种宫腔操作史，18 例（66.67%）患者单独或合并有妇科炎症或/和子宫腺肌症病史。宫腔操作、妇科炎症、子宫腺肌症均可导致子宫内膜创伤或子宫内膜发育不良，甚至损伤子宫肌层，亦是PAS 发生的高危因素[2]，故在进行产前超声检查时尤其是对无剖宫产史患者，应详细询问病史、仔细检查胎盘，避免漏诊发生。

从41 例PAS 漏诊患者胎盘位置分析，前壁胎盘（2.44%）因图像清晰，易于观察，故PAS 漏诊的发生率低；后壁胎盘或前置胎盘发生后壁植入者28 例（68.29%），因受孕妇体型、羊水量及胎头或胎体声像衰减影响，图像质量差而难以辨别，易发生漏诊；而对位于后壁以外的其他正常位置胎盘，常因未详细询问病史而未仔细检查胎盘导致漏诊。因此，在产前超声检查时应详细询问有无PAS 植入的各种危险因素，仔细检查胎盘，一旦发现后壁胎盘可疑植入，应建议患者行磁共振等进一步检查，以明确有无PAS[3～5]。

胎盘植入患者常出现胎盘增厚[6]，但在本研究中，34 例（82.93%）患者的胎盘未见明显增厚，仅7例（17.07%）患者的胎盘厚度＞5cm。由此可见，胎盘未见增厚患者的PAS 漏诊率较胎盘增厚患者高。在上述34 例正常厚度胎盘患者中，30 例（88.24%）患者胎盘广泛附着子宫肌壁，且多跨越两个及以上位置肌壁。当胎盘面积过大时，即使胎盘厚度正常，如有各种宫腔操作史或宫腔内病变致内膜受损或缺如时，易导致PAS 的发生。

胎盘内腔隙的出现是诊断胎盘植入敏感性较高的超声指标之一，尤其是形态怪异的直达胎盘基底部的广泛腔隙出现，特异性为100%[7]。在41 例漏诊患者中，仅1 例（2.44%）出现广泛腔隙，因患者为急诊检查，忽略PAS 疾病的检查而发生漏诊；余40 例（97.56%）患者的胎盘内仅有小腔隙，漏诊率高。故当胎盘内仅存在小腔隙，尤其对伴有子宫肌壁及胎盘局限性隆起的患者，不能排除胎盘粘连或植入的发生，应仔细检查胎盘。

有研究显示双胎妊娠发生PAS 的风险是单胎妊娠的2.5 倍，尤其是双绒毛膜双羊膜囊双胎，且有体外受精胚胎移植手术史或伴有剖宫产手术及子宫宫腔操作史的患者，胎盘虽未增厚但胎盘占据宫腔面积明显较单胎增大，易发生PAS[8]，如植入位置发生于子宫后壁，则产前漏诊率更高，因此检查双绒毛膜双胎时更应详细询问病史，仔细检查胎盘以排除PAS。

本研究中，有11 例正常胎盘误诊为PAS。其中5 例误诊为胎盘粘连患者无剖宫产史，2 例有1次宫腔操作史；4 例为胎盘前置，1 例胎盘低置，5 例胎盘厚度＞5cm。当胎盘发生前置或低置时，伴有胎盘增厚和/或胎盘后方低回声间隙消失等声像图改变，根据北京大学第三医院产前胎盘评分量表标准[9]，3～5 分可诊断为胎盘粘连，而在本组误诊病例中应用≥3 分即诊断为胎盘粘连误诊率较高。章婷等[7]研究发现，胎盘后方间隙消失在PAS 的诊断中灵敏度高而特异度较低，易造成误诊。部分有剖宫产史患者术后子宫峡部瘢痕憩室形成，该处肌壁变薄，子宫峡部在孕晚期拉长变大形成子宫前壁下段，该处肌壁常出现异常菲薄甚至缺失，严重时发生子宫肌壁破裂，仅存浆膜；当再次妊娠时胎盘即使未在峡部瘢痕处种植，随着孕周增加，当增大的胎盘达到子宫前壁下段时，超声检查常因胎盘后方肌壁异常变薄或消失而易误诊为胎盘植入。本组4例误诊为胎盘植入患者均有1 次剖宫产史，胎盘附着于子宫前壁，1 例胎盘厚度＞5cm，3 例胎盘厚度≤5cm；产前超声检查因子宫前壁肌壁菲薄而误诊为胎盘植入。2 例误诊为穿透患者均为前置胎盘，胎盘增厚，均有1 次顺产史，产前超声于孕晚期见宫旁及前壁下段胎盘后方子宫肌壁内静脉迂曲扩张并突向膀胱面而导致正常子宫肌壁回声缺乏，迂曲扩张静脉血管并发生囊袋状改变而深入胎盘后方和胎盘小叶间，易与PAS 患者胎盘后方丰富紊乱的滋养动脉血流及胎盘内腔隙混淆而误诊为胎盘穿透。在11 例PAS 误诊病例中，7 例（63.64%）有胎盘前置或低置，8 例（72.72%）胎盘增厚。因此在临床工作中，对有前置或低置胎盘且伴胎盘增厚患者需结合病史及超声多种声像图表现综合分析，不可盲目诊断为PAS。

PAS 超声漏诊和误诊还与检查医师对疾病的认知和检查经验有关[10]，经验丰富与经验较少的超声医师对相同声像图的解读不同，导致疾病检出率不一致。

总之，PAS 患者可于围产期发生不可预计的风险，如子宫出血、破裂、休克、子宫切除甚至死亡等。PAS 不仅在有剖宫产史、前置胎盘、胎盘增厚、胎盘内多发腔隙的患者中发生，也可以在无剖宫产史但有其他高危因素如胎盘面积过大、胎盘内小腔隙的患者中出现。产前明确诊断并动态监测病情，有利于临床选择合适的分娩时机及方式，减少并发症发生。超声医师要努力提高对该病的认识，在产前超声检查时应仔细询问病史，详细检查胎盘位置、厚度及面积，观察胎盘内腔隙情况、胎盘后方肌层厚度，并仔细分辨胎盘后方紊乱血流来源和频谱形态，观察胎盘局部形态，注意有无隆起等，并结合既往病史进行综合分析，不能仅凭主观臆断或1 或2种超声声像改变即做出诊断。另外，双绒毛膜双羊膜囊双胎因发生PAS 的风险较单胎妊娠高，尤其是合并体外受精胚胎移植术或伴其他高危因素者，需特别注意。对可疑胎盘植入者可结合磁共振检查或母体血浆游离胎盘HPL mRNA、β-hCG mRNA或TF-P12 mRNA 浓度检测[11]，以便于明确诊断。