以问题为导向构建医学生临床感控思维的研究*

雷 华 任俊伟 余雪丰 唐亮 李 鱼

（重庆大学附属涪陵医院 重庆 408000）

医院感染预防与控制工作是在一个非常复杂的环境下进行的，院感的风险潜伏于诊疗活动的各个环节，感染的发生无疑会增加患者的疾病负担和经济负担，甚至引发传染病的流行，而临床医疗工作是院感控制的第一道防线。在日常的诊疗工作中，医学生可能是最先接触、发生、发现院感的第一责任人，有调查发现，临床医学生对院感管理的理论知识掌握欠佳、自我防护意识及感染监控意识淡薄，没有形成良好的行为习惯，极易造成院感的发生[1-5]。王澎等研究报道医学生认为最需要培训的是“职业暴露及院感的自我防护”，严格的感染控制思维训练是医学生有效开展临床工作的重要基础［6-7］。

一、一般资料

收集我院科教部、神经内科近5年组织对新入我院的医学生做的相关院感培训资料[表1-2]，培训均采用了PPT大课教学。

表1 重庆大学附属涪陵医院近5年院感相关培训情况

结果显示培训时长不等、培训部门不统一、培训师资专业背景知识有差异、培训内容重点不一、缺乏同质化考核标准。

表2 重庆大学附属涪陵医院神经内科近3年院感培训情况

二、研究对象

以近3年神经内科专科住培医师为干预对象，咨询院感科专家后自制问卷，形成了包括24个条目的相关问卷信息[表3]，问卷内容主要包含院感知识获取的途径（1-3条）、院感基本知识（5-9，11-12，23条）、消毒隔离及职业防护（4，7，13-15，22条）、手卫生（16-21条）、院感病例及医疗废物管理（5，10，15，23，24条）五个方面内容，评分均采用单一综合统计结果[8-9]。采用方便抽样法，通过“问卷星”网络平台，微信推送实施。调查前，统一解释调查目的和问卷填写方法，坚持自愿参与的原则，由学生单独填写。推送问卷104份，收回有效问卷104份，有效回收率为100%。其中男性35名、占比33.6%，女性69名、占比66.3%。

表3 住培医师院感问卷调查结果占比（%）

问卷结果分析：

1.医学生获取院感知识的平均数占比59.6%，医学生在入院前是通过学校学习获取院感知识，而事实上目前在我国三千多大专院校中，仅有80余家的学科设置中设有公共卫生与预防医学专业，占比很低［10-12］，即使是各大医学院校，也尚未全部开设医院感染学和医院感染管理学的相关课程，医学生缺乏系统预防与控制医院感染的基础理论和基本技能。

2.院感基本知识的掌握程度平均数占比59.49%，与院感知识获取途径相匹配。

3.消毒隔离及职业防护的知晓率平均数占比为67%，说明进入临床后开始有大部分的医学生知晓院感的相关知识，并逐渐意识到院感防控的重要性。

4.院感病例了解及医疗废物管理知晓率平均数占比为63.46%，有平均近40%的住培医师单独管床后不能识别院感病例，更不可能及时上报、规范监测，这可能成为院感发生的风险。

5.手卫生知识掌握平均数占比达96.96%，说明手卫生的可操作性是最强的，主观认为洗手是最容易掌握的。

三、研究方法

根据资料的统计和问卷调查结果显示，学生对手卫生的知识掌握占比平均数达96.96%，选择学生最易掌握的手卫生为干预观察变量，2018年1月到2020年7月为干预前的数据，沿用之前的PPT教学模式。2020年8月到2022年6月为干预后的数据，采用PPT+PBL线上教学模式。比较干预前后神经内科住培医师的手卫生执行率、正确率。

录制视频：在不知情的情况下，全程摄像记录患者入科后首诊住培医师接诊过程中的手卫生正确执行情况。

开展科内网络培训：①入科宣教中增加院感与防控相关知识。②病例讨论前通过微信、QQ等方式给住培医师推送感控培训课件。学习内容包括手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、院感相关知识的培训、院感病历的判断等。

感控病例讨论：①通过对录制视频的观察，以住培医师真实接诊病人过程为案例分小组讨论，提出在诊治的过程中存在哪些情形可能导致院感发生。②以问题为导向，老师反复“追问”，引导住陪医师结合之前的培训内容逐一对每一个问题提出最优的解决方案。③教学秘书根据存在的问题反馈并督促带教老师对带教的住培医师院感学习内容进行抽问，针对院前有可能感染的风险（如发热、带管入院等）与学生参与讨论，重点观察讨论住陪医师在接诊病人时手卫生的执行情况及正确洗手方法，并对该病例设计合理的感控措施，强调手卫生在医院感染控制中的重要性，最终目的是提高学生对医院感染知识的知行合一，并加强院感监管。

四、统计方法

运用IBM-SPSS25对收集资料数据做统计分析。正态分布数据用m±表示，非正态分布数据用中位数表示，行两独立样本秩和检验，P〈0.05有统计学意义。

五、结果

本研究发现干预前的手卫生执行率及正确率均较低（表4），说明住陪医师只是在理论上知晓、掌握了手卫生知识，但并没有运用于临床实践。调整授课模式，PPT+PBL线上方式教学让住培医师提前学习医院感染相关知识，带着问题参与到临床病例中发现院感自身风险，干预后住培学生的手卫生执行率提高到99%、正确率提高到100%，均高于干预前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表4 住培医师手卫生执行情况及正确率对比

六、讨论

现行的住院医师规范化培训让住培医师一开始就有各种机会参与患者的治疗，也包括侵入性操，是临床一线诊疗的主力军。调查发现，医学生们获取感控知识的途径少，进入临床工作前虽有院科两级对医院感染相关知识的学习，但更多流于形式，学生们并没有意识到院感防控的重要性，对院感基本知识、消毒隔离及职业防护、手卫生的正确执行、院感病例及医疗废物管理等知识匮乏。院科两级更多的是对本院医生的考核，对医学生无相应的督促、考核制度，这些都会导致医院感染监测的滞后，从而导致医院感染的发生。

临床教学是要在做好临床工作的同时完成教学任务，需要临床带教老师充满教学热情，在教学经费受限、教师资源匮乏的现状下，既要保证临床教学的有效进行又要保证教学质量，以课堂式PPT授课的传统教学模式不足以满足临床教学的需求。鼓励带教老师在临床工作中不断总结思考，根据真实的临床病例进行PBL联合CBL教学，利用视频、音频以及相关影像学图片等多元素丰富课堂形式及内容，激活学生的主观能动性。课前预习、督导培养学生有效的学习习惯，让学生提前准备问题，以问题为导向，“追问”在教学思维中的有效应用，鼓励学生课前思考，课中提问，老师“追问”，课后参与方案优化整改并有效评价，有利于课中更好地发现问题、解决问题，将传统的被动式受教转变为以学生为主体的教学模式，充分运用临床优势开展场景演练，让学生院感防控思维入脑入心，优于纯粹的理论培训。把感控知识从说得多、听得多到能实际用于临床，对突发事件能应急处置，学生的临床思维得到巨大的扩充，从单一的临床诊治到疾病的防治转变，向大医学更进一步。

作为基层三级医院，患者多、医生少，在保证医疗质量的前提下，大多数住培医师都会单独管床。临床教学内容也不能只停留在强调临床思维、临床治疗上，后疫情时代需要不断强化并考核院感相关知识。手卫生是针对医院感染防控的第一步，众多研究早已证明医务人员提高手消毒的执行率可有效降低医院感染的发生[10]。而事实上，临床手卫生的执行率和正确率并不高，手感染是医院疾病传播的重要方式之一，目前已经成为医院重点关注的问题[11-12]。2019 年《医务人员手卫生规范》对医疗机构提出明确要求，加强医疗管理、护理管理以及后勤保障等部门在手卫生管理工作中的职责，将手卫生纳入医疗质量考核，提高依从性[13]。保持手卫生是降低医院获得性感染最有效且最具经济效益的措施之一，是感染预防和控制战略的核心组成部分，具有简单、标准化、成本低、科学性高的优势[14]。对于刚入临床的住陪医师，全面系统掌握院感知识有一定难度，但是强化手卫生的正确执行，时刻牢记标准预防的“两前三后”，定期组织院感专题知识的培训及考核，可以最大程度减少职业暴露[15]。

传染病学教学内容不仅仅在于专业知识，而更大的意义在于普及传染病的防控知识、强化传染病学实践教育，提高应对突发公共卫生事件和重大疫情的防控措施能力。持续、系统地推进传染病学教学改革，能够更好地服务于基层、社区、全科，加快构建强大的公共卫生服务体系，时刻防范卫生健康领域各类重大风险，真正把问题解决在萌芽之时。