星状神经节阻滞治疗心血管疾病的研究进展

龙方方 邹学军 刘 格

三峡大学附属仁和医院麻醉科，湖北宜昌 443000

星状神经节（stellate ganglion，SG）由颈下交感神经节和第一胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎横突基底部和第1肋骨颈的前面，斜角肌内侧，肺尖上方，其周围有肺尖、锁骨下动脉、颈总动脉和椎动脉等[1]。SG的解剖位置比较特殊，因此临床上常在超声下进行星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）。SGB最早出现在1883年，当时Liverpool和Alexander在手术中误伤到交感神经，结果发现镇痛效果明显，后逐渐由手术切除改为向SG周边组织注入局部麻醉药进行区域阻滞，这一方法即为SGB。随着国内外学者对其研究的深入，近年来SGB不仅仅用于治疗胃肠道疾病、疼痛性疾病、免疫性疾病，也广泛应用于心血管疾病中[2-4]。本文对现有文献资料进行概括，探讨SGB在治疗心血管疾病的应用进展，旨在为临床使用SGB提供理论依据。

1 SGB在心律失常中的应用

SGB可逆性地阻断支配心脏的交感神经，可以减少冠状静脉血浆中的神经肽Y和去甲肾上腺素，扩张相关血管，降低血管阻力，提高血流动力学的稳定性，减少心律失常的出现[5]。此外，SGB可以调节因交感神经活性增强引起的自主神经功能紊乱，抑制前列腺素的分泌，从而改善心肌缺血，稳定心电活动[6]。也有研究发现，在心律失常中，SGB的治疗作用可能与调节节后神经元向心脏的突触传递以及神经递质的传输有关[7]。

1.1 室性心律失常

室性心律失常是指起源于心室的心律失常，在临床上较为常见，既可发生在结构性心脏病与遗传性心律失常综合征患者 ，也可见于心脏结构正常的人群。

1.1.1 室性早搏 临床上对进行疼痛治疗的患者研究发现，伴有室性早搏的患者在采用SGB治疗后，早搏数量明显减少或消失[8]。皮铎波[9]将频发室性早搏患者随机分为两组，研究发现SGB可以改善此类患者的心率变异性，而且比选择性β受体阻滞剂美托洛尔更有效。

1.1.2 室性心动过速 Fudim等[10]对20例患者进行了双侧SGB，发现SGB可大幅度降低室性心律失常负担，约有一半的患者在48 h内表现出室性心动过速或心室颤动完全抑制。其另一项meta分析也体现出SGB的可行性，对35例难治性室性心动过速患者进行SGB治疗后，室性心动过速的发生率显著降低，患者心脏收缩功能得到改善，电除颤的使用率明显下降，同时还可以抑制电风暴的产生[11]。

1.1.3 室性心律失常风暴 室性心律失常风暴又称为电风暴，是指24 h以内发生两到三次及以上的室性心动过速或者心室颤动，会引起严重的血流动力学障碍。Tian等[12]对30例药物难治性电风暴患者进行经皮SGB，发现其能有效地减弱大部分患者的电风暴，且没有手术相关的并发症。对于小部分治疗失败的患者，经皮SGB也可考虑用于稳定心室节律。另有研究表明，SGB持续输注和单次注射均可改善室性心律失常患者电风暴的发生与发展，与单次SGB相比，持续输注方法效果更佳[13]。对于难治性室性心律失常患者，单侧或双侧SGB可在24～72 h内减少心律失常负担和除颤事件的发生，从而有时间进行导管消融等其他治疗，为患者赢来抢救的时间[14]。

1.2 心房颤动

SGB可以抑制交感神经对心脏的支配，逆转心房电重构，降低房颤的发生率。在犬模型中，电刺激犬的单侧SG可促进房颤的产生并加重心房电重构，切除单侧SG则可以减少房颤的出现[15]，也可以有效减慢房颤犬的快速心室率[16]。Leftheriotis等[17]对36例阵发性房颤患者进行随机分组，研究发现SGB可以降低阵发性房颤的发生率和持续时间，延长心房的有效不应期，具有明显的治疗作用。对快速型心房颤动患者进行非心脏手术时，SGB可稳定血流动力学参数，预防应激反应，防止心律失常的发生[18]。

1.3 窦性心律失常

Ogawa等[19]将充血性心力衰竭犬作为研究对象，监测犬左侧SG在心力衰竭前后的活动变化，发现窦性停搏的出现有以下两种情况：短时间SG活动增强和心动过速发作之后，这可能与SG活动增强能够导致心动过速，窦房结过度抑制有关；另外窦性停搏也可以是自发的，此时犬的迷走神经活动没有增强。而Cha等[20]将12例药物难治性的窦性心动过速患者作为研究对象，发现SGB可轻度降低静息心率，但对运动时的心率无显著影响。

1.4 长QT综合征

Aliyev等[21]报告一例长QT综合征患者，药物治疗没有改善其心动过速症状，但对其进行左侧SG消融后，出现“尖刺盔”征，3 h后恢复正常，且在两年的随访期间没有发生任何晕厥和室性心律失常。对于长QT综合征或者QT明显延长的患者而言，左心交感神经去除术可明显缩短QT间期[22]。由北美心律协会、欧洲心律协会和亚太心律协会共同研究的国际共识声明[23]也指出当长QT综合征患者不能接受除颤和药物治疗时，推荐使用左心交感神经切除术。

2 SGB在高血压中的应用

SGB能够降低交感神经活性，调节儿茶酚胺类物质的浓度，舒张血管，SGB还可以抑制肾上腺髓质分泌应激激素，减轻应激反应，从而降低患者血压。Hu等[24]所做的一项随机临床对照试验表明，术前对慢性鼻窦炎合并高血压患者进行SGB，能够降低肾上腺素和去甲肾上腺素浓度，降低围手术期高血压的发生率。对于高血压脑出血需做开颅手术的患者，SGB能够改善围手术期血流动力学，维持机体稳态，减少术中脑水肿以及术后颅内压升高的情况[25]。这可能是因为SGB可以改善脑缺血内皮素与降钙素基因相关肽平衡失调，抑制神经细胞热休克蛋白的过度表达，改善脑血流，从而对脑组织起到保护作用[26]。

3 SGB在心肌缺血中的应用

心肌缺血缺氧可以产生疼痛感，刺激机体产生更多的儿茶酚胺类物质，导致相关病变血管的收缩更加剧烈，使其缺血缺氧症状更加严重，甚至出现心肌梗死。SGB不仅可以抑制交感神经，减少儿茶酚胺类物质的释放，还可以显著降低心肌肌钙蛋白T水平，增加超氧化物歧化酶活性，抑制丙二醛的生成，从而减轻过氧化损伤，改善心脏功能[27]。SGB通过抑制炎症信号通路，可以增加炎症局部内啡肽含量，抑制乳酸水平的升高，还可以促进内源性降钙素基因相关肽的表达，从而发挥抗氧化抗炎及血管内皮保护作用，缓解心肌缺血的症状。

Kim等[28]的一项随机研究中发现SGB可以阻断心脏疼痛传导通路，扩张冠状动脉，进而缓解患者心肌缺血缺氧的症状。Anciaux等[29]报道了一例73岁男性患者心肌梗死后继发胸痛和非持续性室性心动过速，使用5 ml 2%利多卡因进行左侧SGB治疗后，短时间内成功地停止了室性心律失常。动物实验也证明SGB可以减轻心肌损伤，预防急性心肌梗死诱导的室性心律失常以及房颤[30-31]。徐曈等[31]将急性心肌梗死大鼠作为实验对象，发现SGB可能通过抑制炎症反应减少心肌细胞的损伤。同时Wei等[32]对急性心肌缺血大鼠进行不同侧的SGB，发现SGB对急性心肌缺血具有抗氧化作用，保护心脏免受氧化应激的损害，且右侧SGB的保护作用强于左侧SGB。

4 SGB在心力衰竭中的应用

SGB可以抑制交感神经的活性及传导，扩张心脑血管，改善心肌血供，提高抗氧化能力，促进心脏收缩与舒张功能的恢复，改善心力衰竭患者的心功能[33]。另有研究表明，SGB可以使心肌组织中的PI3K和Akt蛋白表达升高，增强PI3K/Akt信号通路表达，抑制心肌细胞凋亡，减轻左心室肥厚 ，从而保护心脏功能[34]。

黄晓莉等[33]研究发现对于慢性心力衰竭患者，左侧SGB可降低体内肾上腺素能受体水平，降低左室舒张末期内径和左室收缩末期直径水平，改善心肌收缩与舒张能力，减少心力衰竭导致的心肌损伤，延长生存时间，随访发现SGB还可以降低血液脑钠肽水平。Zhang等[35-36]以慢性心力衰竭大鼠为实验对象，研究发现切除大鼠的双侧SG，交感神经激素的表达会下降，心肌纤维化标志物明显减少，心肌肥厚的症状得到改善，心功能也有所提高。这提示切除双侧SG可以改善慢性心力衰竭大鼠的心室重构和心肌纤维化水平。魏晓军等[37]等则发现切除慢性心力衰竭大鼠的左侧SG，心脏炎症会得到抑制，心肌细胞凋亡数量减少，心功能得到明显改善。

5 展望

SGB对于大多数心血管疾病均有明显作用，不仅可以减轻疼痛，抑制病情发展，还可以减少相关并发症的发生。但SGB在心血管疾病中的作用机制尚不完全明确，以及怎样的操作方法和频率能达到最佳的治疗效果，目前尚无定论。因此它的适用范围和具体操作方法，以及是否能更广泛地应用于其他心血管疾病，如动脉粥样硬化、心肌疾病和先天性心血管病，仍需大量的实验深入探究，来证实其临床应用的有效性、安全性与实用性。