信息化技术背景下医院电子处方前置审核系统的优化应用及思考

丁利静,吴丹,杨建文（遵义医科大学附属医院,贵州 遵义 563000）

传统的处方审核模式主要是医生开具处方医嘱后，以患者直接缴费、药师调配和核发以及事后处方点评等流程为主，存在一定的滞后性，并且每个核发药师的审核标准不一样。如果窗口药师发现问题处方，患者要经过一系列繁琐的退费、退药流程才能完成诊疗过程，这一过程无疑给患者带来不满并且耗时耗力。并且，在取药高峰时，难免有不合格处方成为“漏网之鱼”，给患者带来安全隐患。由于事后抽样点评存在滞后性，并且对于已经服药患者来说已无管理意义[1]。因此药师需要借助信息系统进行事前处方审核[2]。

根据中华人民共和国国家卫生健康委员会发布国卫办医发（2018）14号文《医疗机构处方审核规范》[3]要求，所有处方均应经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配，并提出药师是处方审核工作的第一责任人。因此如何做好医院“智慧药房”建设，实现患者取药随到随取的良好状态，首要条件是确保处方合格，避免患者在药房取药时因处方不合格而多跑动，导致患者任何多余的走动都是不合情理的。随着“新医改”的深入以及越来越重视就医体验感和看病难等问题，因而，前置审核系统应运而生。

前置审核系统是指注册执业医生为患者开具处方后，需经药师对处方及医嘱进行审核，审核合格后方可进入付费和调配环节。它的特点是系统初步审核和药师再次审核相结合的模式，对处方、医嘱的合理性进行审查，确保每一张调剂的处方及医嘱合格，保障安全、合理用药；解决了传统的“四查十对”滞后审核模式下干预过程的低效率和形式化等问题；同时减少患者就诊来回等候时间。通过药品信息化及前置审方管理系统，审核药师审核到不合理处方或医嘱时，可通过审方系统互动界面第一时间与医生交流互动，进而有效提高处方及医嘱的合理性，提高医生、药师的工作效率等[4]。

我院积极响应国家政策，依托信息化智慧医院平台，由药剂科带头，医务处、信息科工程师与软件开发工程师积极配合、协作开发的数字化信息系统——处方前置审核系统，经过前期筹备、开发与调试，已在我院为患者安全用药保驾护航三年之久。本文旨在通过对我院开展信息化手段——处方前置审核系统后的处方质量改善情况的分析，并汇总了我院前置审核系统个性化自定义规则库，分析问题处方存在的问题的原因并提出了整改建议，以便为其他医院同仁处方前置审核模式的建立提供参考价值。现就我院的前置审核系统优化应用情况进行总结，具体报告如下。

1 处方前置审核系统的概况

处方前置审核系统借助信息化手段拥有庞大的知识库。三年前，医生开具处方，患者直接去缴费。而现在，医生开具处方，必须是经过智慧药学服务平台——前置审核系统审核通过的合理的处方才可以保存，患者才可以去缴费和取药。如果前置审核系统发现医生开具的处方严重不合理，就不能保存，直至修改合理或者医生再三考虑签字保存，这些系统里都有记录，并且标记为事后处方点评的对象。其他警示的问题处方传送至审核药师处，连发三声“叮咚”的提示声音，审核药师在合理限定的时间30s尽快审核[5-6]，给予通过或者不通过的意见。不通过的，再由医生调整修改，从源头上对不合理处方进行修正，增进用药合理性。对于某些医生有特殊诊疗需求的，需在系统中注明特殊放行的理由，药师做好记录，并将该处方纳入事后处方点评工作中，随后，医生可以双签名保存打印导诊单，患者缴费后前往指定的药房取药。

2 前置审方模式的优点

2.1 缩短患者排队等候取药时间，改善患者取药体验 患者就诊后拿到用药导诊单，通过刷卡缴费与排队取药两个环节就能获得所需药品，减少了一般传统审方模式中因处方不合理致使患者需要数次往返诊疗室、缴费处和药房所消耗的时间[7]。实现数据“多跑路”、患者少走路的状态，使患者体验到高效率的医疗服务质量。

2.2 优化不合理处方修改流程 处方前置审核的工作原理是软件以专业知识库为基础，自行检索知识库后，对医生在海泰系统提交的处方进行事前审核预判，并且这段时间内所耗时间并不影响医生正常工作，将有问题的处方通过系统驳回功能返回医生处进行修改，医生和药师也可通过系统自带模块在线实时交流或者通过院内电话与审方中心药师联络，经药师审核后的合理处方才可进入缴费环节，无需患者参与修改问题处方。

2.3 不合理用药处方数量减少 在医生开立处方时，经前置审方系统的分辨及审核药师的判断，许多不合格的处方被系统驳回，此时医生根据软件提供药品说明书做适当修改并保存处方，因此前置审核系统大大减少了不合理处方数量，提高整个医院的工作效率，提升我院处方合格率，极大降低了临床用药差错，减少用药事故的发生[8]。

2.4 减轻窗口药师的工作压力，提高了审核药师的综合能力 通过在系统规则库中完善适应证、用法用量、用药禁忌、给药途径、相互作用、处方类型不适、重复用药、年龄、性别、溶媒等方面设置，实时更新新购药品审核规则，前置审方系统根据软件中的规则自动拦截问题处方，使得药房窗口药师审方的压力减少。同时也增加了审核药师的综合能力，虽然有了信息化技术的帮衬，工作效率提高了，但是，还需要审核药师根据医院政策及专业知识判断处方的合理性，这就要求药师要有良好的专业素养。

3 审核规则精细化制定

审方系统是处方审核的有力武器，但不能完全依赖它。部分处方还需要人工审核，系统的规则维护还需要持续更新，因此，维护和更新前置审方系统规则库是前置审方软件的灵魂，需要实时对医院新购进药品、医院管理文件等进行补充和更新，以药品说明书为基础，通过加强药师和医师的沟通，将合理的临床应用转化为规则，提高审方规则的准确性。审方药师需在系统运行中发现、记录问题并及时维护，不断动态完善与更新审方规则[9]。①针对药品的不良反应的严重程度分为：严重问题、二级问题和一般问题，并且这些拦截级别随着临床的应用情况而随时调整。不影响医生正常工作，保证用药安全。②制定个性化规则：包括极量限定（根据说明书规定：氨酚双氢可待因片每次不超过2片，每日最大剂量8片；阿齐沙坦片规定是一日一次一片，每日最大给药剂量为20mg；有些药品若未明确规定极量，则一般设置常规用量的2倍）、年龄禁忌（硼酸氧化锌冰片软膏禁用于婴儿、避免用于三岁以下儿童；洛芬待因缓释片禁用于12岁以下儿童及孕妇；左氧氟沙星片禁用于18周岁以下患者，但炭疽吸入或暴露后的保护除外）、性别禁忌（氯米芬禁用于男性）、给药时机（消化系统用药质子泵抑制剂等、抗抑郁药物、抗高血压用药等）、重复用药（复方氨酚美沙糖浆与氨酚麻美干混悬剂均含有对乙酰氨基酚成分；大活络胶囊、三乌胶丸和治伤胶囊均含有毒性成分：乌头）、超说明书设置（适应证：二甲双胍适应证为糖尿病，而临床多用于多囊卵巢综合征；用法用量：甘露醇注射液主要用于颅内高压患者，但临床上有时用于口服，主要是发挥其通便导泻作用，多用于误服农药患者，需要适量，避免引发脱水）、麻醉药品和精神药品、毒性药品按照《精、麻、毒、放药品管理办法》进行处方用量限定。总之，我院药师根据循证医学资料在处方前置审核系统中进行精细化规则维护或限制使用，使处方不合理情况得到很大改善。其中超说明书的药品在说明书的基础上，弥补了药品说明书的不足并发挥其最大医学价值。③实时更新规则：因为说明书有一定的滞后性，时刻关注国家药品监督管理局公布的最新消息，并随时关注各个学科的发展动态，根据每个学科最新治疗指南及时更新审核规则，为合理化给药方案的制订及评价提供药学方面的循证学依据，并和临床医生达成共识，有效拦截问题处方。将监测信息提示给医生或药师，使其更好地考虑用药方案、减少用药风险，避免药物资源的浪费，达到合理用药目的。根据临床用药情况，每月进行一次诊断信息的维护。从审方系统统计数据可知，不合格处方率的整体下降，究其原因是审方药师在自定义规则库中不断地对用药规则进行个性化制定，由此逐步规范医师开方行为而呈现的效果。规则维护有以下几个特点：①不同科室用药特点不一样，某些药品是专科用药，其他科室是不能使用的，进行科室级别规则限定，提高规则的准确率。②加强科室之间的沟通，针对性的提醒医生不合理的情形及易错点，并在各科室主任的大力支持与宣教下，提升了各医生的配合度及认可度。

4 启用处方前置审核模式过程中的问题及思考

4.1 审方药师资格 根据相关要求，为了胜任药师是处方审核的第一责任人这一责任，审方药师资格严格限定：①具有主管药师及以上药学专业技术职务任职资格，并具有多年门、急诊处方或病区医嘱调剂工作经验，外派接受处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格[10]。②由于药师的专业能力、业务知识储备的参差不齐及评判标准不一致等，定期总结开会讨论，统一审核标准或者以师带徒的模式，避免同一问题有不同的判法，给临床医生造成疑惑。③结合科室日常工作，培养一批审核能力突出的审方药师，组成审方药师队。④药师的培训必须走在前面，主动花大量时间深入研究临床个体化用药等精准治疗问题，提高业务水平，才能在转型的路上走得更长远。审方药师也要有临床思维，善于发现和解决问题，并有查阅文献能力[11-12]，为药学服务转型提供基础，提高医院合理用药水平。

4.2 保持系统稳定及更新 结合事后点评和药房窗口拦截不合理处方类型结果来看，目前，我院前置审方系统中有很多技术有待开发使用。工程师需不断优化产品程序，使前置审方软件发挥更强大的功能。比如，同一类药品不同给药途径，只含一种成分的药品与含该成分的复方制剂联合应用，如医院信息系统与前置审方系统的衔接，如皮试记录、根据疗程拦截开药量、同一患者不同科室开具同一种药品等，就需要完善计算该成分总含量的安装包；此外，某些药品需要首次加倍的剂量，就需要医院信息科将海泰系统增加负荷剂量选项，在前置审核系统添加药物首次加倍的剂量，软件包的安装实现了合理拦截；同时还存在假阳性与假阴性的处方，就增加了发药窗口药师的工作，还有高峰时段系统缓慢、网络不稳定审核效率低等，这些都需要工程师和药师一起探索，解决工作中出现的信息系统问题，改善处方前置审核系统的监测、提示和拦截功能，提高处方质量，保障前置审方系统为医院提供顺畅的服务[13-14]。

5 讨论

可视化的处方前置审核系统的顺利开展明确地展示药师的临床价值，可以促进医院药学服务转型，药师已经不再只是简单的“搬运工”，而是更好地服务于医、护、患，提高患者用药的安全和有效。但是当下前置审方系统在我国的开展与执行还处在初期阶段，仍有很多的审方流程需要优化与完善，只有正确的认识和了解其特征和优、缺点，做到有的放矢，才能不断提高前置审方系统审核的准确率。药房是医疗服务的终末环节，现处于新冠肺炎疫情防控时期，避免药房排队取药拥挤，我科配合院感科疫情防控工作，加强业内人士的培训和考核，大大提高审方综合能力，采取各种具体措施，旨在增加系统审核结果的准确性[15]，使各类药品合理使用建议逐渐被临床接受和认可，从而使医嘱质量得到进一步提高，充分发挥药学人员在保障合理用药上的积极作用，缩短患者取药时间，为患者提供优质的药学服务[16]。总之，该系统的优化应用具有一定的推广及借鉴意义。