以盆腔巨大肿块为首发表现的前列腺癌1例并文献复习

姚雄宇，张恩浩，侯国军，董秀哲

(延边大学附属医院，吉林 延吉 133000)

前列腺癌发病较为隐匿，缺乏特异性临床症状，容易造成漏诊或延误诊断，以盆腔巨大肿块为首发表现的前列腺癌临床相对罕见。转移性激素敏感性前列腺癌(metastatic hormone sensitive prostate cancer，mHSPC)全身系统治疗方案的选择近年来成为前列腺癌治疗领域的热点和难点。本文现报道1例以盆腔巨大肿块为首发表现的mHSPC，通过回顾分析该患者的诊治经过及复习相关文献，为新型内分泌治疗策略优化和探索提供临床循证医学依据。

1 病例资料

患者，男，74岁。因腹部肿大伴排尿困难5 d，于2021年6月23日入院。查体：腹部膨隆，盆腔区隆起，可触及多个大小不等的实性肿物，质硬，最大约为约15 cm×15 cm，边缘不清。肛诊：前列腺Ⅲ度增生，质硬，形状不规则，表面可触及硬结。辅助检查：总前列腺特异抗原(total prostate specific antigen,tPSA)147 μg/L。泌尿系彩超：盆腹腔巨大实性占位，前列腺肥大伴钙化。前列腺MRI：不除外前列腺占位。腹腔及盆腔多发异常淋巴结，考虑淋巴瘤。全腹部增强CT:盆腔内多发大团块影，呈融合状，增强后不均匀强化，前列腺、双侧精囊显示结构显示不清，膀胱受压。考虑淋巴瘤，不除外前列腺癌伴淋巴结转移。右侧耻骨上支及左侧髋臼转移瘤。全身骨显像：右第7后肋骨，第11、12胸椎，第1、2腰椎骨代谢异常活跃，待排骨转移瘤。该病例在MDT上进行讨论，初步诊断：前列腺癌盆腔淋巴结转移，不除外盆腔淋巴瘤。于2021年7月2日行盆腔肿物穿刺活检术+前列腺穿刺活检术。术后盆腹腔肿物穿刺活检病理：盆腔前列腺癌，Gleason评分：4+5=9分，分级分组：Ⅴ组；免疫组化：PSA(+),CKH(-),P63(-),P504S(+),Ki-67(热点区约10%+)。前列腺穿刺活检病理：前列腺癌，Gleason评分：5+4=9分，免疫组化：肿瘤细胞呈PSA(强+)，P504s(+),CKH(肌上皮)，P63(肌上皮)。明确诊断：mHSPC,临床分期T3bN1M1b。2021年7月开始予以ADT(戈舍瑞林3.6 mg,皮下注射，每28天1次)+新型内分泌(阿比特龙1000 mg，口服，每天1次)+泼尼松(5 mg,口服，每天2次)治疗，因卡磷酸二钠(5 mg,静点，每月1次)预防骨相关事件。随访10个月，血PSA、睾酮控制在正常范围。复查全腹部增强CT：盆腔和后腹膜多个肿块，结节较前变小，变少。排尿困难症状较前缓解，生活质量提高。治疗效果显著，拟持续目前治疗方案，随访。

2 讨 论

前列腺癌是世界范围内常见的男性恶性肿瘤。在我国大部分前列腺癌患者在就诊时已经转移，转移最常见是骨骼系统，其次是肝脏、胸部、脑部等[1]。由盆腔肿块引发下尿路症状而就诊的转移性前列腺癌临床罕见，国内外该病仅有少数文献报道[2]。第一例以盆腹部肿块表现的巨大前列腺癌是由Chait等于1966年提出的[3]。大多数患者出现腹痛和下尿路症状。临床上遇到盆腔占位诊治时较为棘手，鉴别诊断包括：原发性或继发性盆腔肿瘤、炎症、特发性腹膜后纤维化、淋巴组织增生性疾病等[4]。初诊的转移性前列腺癌大部分属于mHSPC，病灶肿瘤细胞活性依赖于体内的雄激素，对内分泌治疗敏感。

目前mHSPC的治疗主要是敏感阶段强效干预，抵抗阶段积极治疗，以防止肿瘤进展、延长生存时间、提高生活质量为目标。治疗方法主要以雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy，ADT)为基础，联合新型内分泌药物或化疗为主，辅以局部放疗、姑息性手术等以患者为中心的综合治疗方式[5]。

Chaarted研究结果显示，在mHSPC患者中肿瘤高负荷的患者接受多西他赛联合ADT治疗的生存获益最大[6]。阿帕他胺及恩扎卢胺都是新一代非甾体类雄激素受体拮抗剂，与雄激素受体结合力较比卡鲁胺更强，能够有效改善mHSPC患者的预后。

研究表明，ADT联合醋酸阿比特龙治疗可显著提高mHSPC的总体治疗效果。醋酸阿比特龙是通过选择性、不可逆抑制CYP17酶活性，阻断肾上腺、睾丸和前列腺肿瘤细胞中的雄激素合成达到治疗作用[7]。Latitude研究显示，在新诊断的高危mHSPC患者中ADT联合醋酸阿比特龙组较ADT联合安慰剂组显著延长中位总生存期(OS)16.8个月，降低38%死亡风险，延长无进展生存期(rPFS)18.2个月[8]。Stampede研究显示，ADT联合醋酸阿比特龙加泼尼松较单独应用ADT总生存率由41%提高至60%，且在低危和高危M1期患者中均可取得生存获益，ADT联合阿比特龙可延长mHSPC患者的rPFS 2.6年以及OS 2.8年[9]。2021年中国临床肿瘤学会指南同步更新了该数据。多项权威荟萃分析提示，在mHSPC阶段内分泌治疗较多西他赛化疗更有疗效,内分泌治疗药物醋酸阿比特龙和阿帕他胺在该阶段受益更大[10]。在转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)阶段，醋酸阿比特龙和恩扎卢胺可显著延长患者生存，但上述结论目前缺乏头对头的直接比较[11]。本例治疗前综合评估能够耐受化疗，但患者因考虑化疗毒性反应、心理压力等因素，拒绝多西他赛化疗方案，结合药物的可及性，选择戈舍瑞林+醋酸阿比特龙+泼尼松治疗。随访10个月,血PSA、睾酮控制在正常范围，盆腔肿块较前明显缩小，治疗过程中未见明显不良反应，排尿困难症状较前缓解，生活质量提高。拟定期复查血PSA、肝功能、肾功能、全腹部增强CT等，综合评估疗效，防止进展为mCRPC，监测药物不良反应，以便及时地调整治疗方案。

综上所述，在评估盆腔巨大肿块时应考虑前列腺癌，直肠指检和血PSA水平可得出初步诊断，结合CT、MRI等进一步鉴别，确诊后在ADT基础上选择联合新型内分泌药物或化疗是主要的治疗方式。