ST段抬高型心肌梗死患者病变动脉自发再通影响因素及与纤维蛋白原与白蛋白比值的关系△

赵沙沙，陈会校，张海军，张宝山，李文娟，李 娟

（1.邯郸市第一医院心内四科，河北邯郸 056002；2.邯郸邯钢医院心内一科，河北邯郸 056000）

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的发生与病变动脉完全闭塞关系密切，可导致心肌继发性损伤甚至缺血性坏死［1］。有报道显示，约20% STEMI 患者发病后接受急诊冠状动脉造影检查可见自发性再通，同时此类患者整体预后优于病变动脉完全闭塞者［2］。纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）与白蛋白（albumin，ALB）在人体内均主要由肝脏合成，其中ALB 浓度下降被认为与心血管疾病发生及预后不良有关［3］；而FIB 浓度异常则在动脉粥样硬化病变进展过程中发挥着关键作用［4］；另有研究提示，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者就诊时SYNTAX 评分随FIB 与ALB 比值（fibrino⁃gen to albumin ratio，FAR）升高而增加，且这一比值还与血栓相关性疾病预后有关［5］。基于以上证据，本研究接受动脉造影检查的STEMI 患者共510 例，根据是否出现病变动脉自发再通分组，旨在探讨STEMI 患者病变动脉自发再通影响因素及与FAR的关系，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究纳入2012 年1 月至2020 年12 月于邯郸市第一医院接受动脉造影检查STEMI 的患者共510 例，根据是否出现病变动脉自发再通分组。纳入标准：（1）临床确诊STEMI；（2）发病12 h内完成冠状动脉造影；（3）年龄≥18 周岁。排除标准：（1）严重感染；（2）恶性肿瘤；（3）血液疾病；（4）结核；（5）严重营养不良；（6）严重肝和肾功能不全；（7）长期接受溶栓药物、激素、细胞毒性药物、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂或利尿药；（8）临床资料不全。研究设计符合《赫尔辛基宣言要求》，且患者及家属签署知情同意书。

1.2 方 法

查阅病历记录患者人口学资料、合并基础疾病、生命体征指标、实验室检查指标、冠状动脉造影检查资料及治疗相关指标。冠状动脉造影在入院后60 min 内经桡动脉途径完成；实验室检查均在入院后立即抽取静脉血；FIB 检测采用STAGO公司STA Compact Max 型全自动凝血分析仪；血糖、血脂、肝肾功能指标、超敏C-反应蛋白（high-sen⁃sitivity C-reactive protein，hs-CRP）及ALB 检测采用罗氏Cobas C3000 型全自动生化分析仪。入院后24 h 内完成床旁超声心动图检查；自发再通判定标准为发病12 h 内冠状动脉造影提示病变动脉血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级为2～3 级。

1.3 统计学分析

数据分析选择SPSS 20.0 软件。正态性评估采用Kolmogorov-Smirnov 检验，其中符合正态分布计量资料比较采用t检验，以（）表示。计数资料比较采用χ2检验，以［n（%）］表示。采用Logistic回归模型完成多因素分析。描绘受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价预测效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者病变动脉自发再通影响因素单因素分析结果

两组患者ALB、FIB、FAR、血尿酸（serum uric acid，SUA）、hs-CRP 及左心室射血分数（left ven⁃tricular ejection fraction，LVEF）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他临床特征资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

表1 两组患者病变动脉自发再通影响因素单因素分析 ［n（%），±s］

表1 两组患者病变动脉自发再通影响因素单因素分析 ［n（%），±s］

注：*1 mmHg=0.133 kPa；#ACEI/ARB=血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

2.2 Ⅰ患者病变动脉自发再通影响因素多因素分析

多因素分析结果显示，基线FAR 和hs-CRP 浓度均是STEMI 患者病变动脉自发再通独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 STEMI 患者病变动脉自发再通影响因素多因素分析

2.3 FAR 用于STEMI 患者病变动脉自发再通预测临床效能ROC 分析结果

ROC 分析结果显示，基线FAR 用于STEMI 患者病变动脉自发再通预测的曲线下面积为0.83，95%CI：0.66～0.81，敏感度和特异度分别为77.24%，78.90%（P＜0.05）。

3 讨论

已有研究显示，冠状动脉斑块破裂继发血栓形成及血管完全闭塞是导致STEMI 发生关键机制所在；对于该病患者应尽快完成病变动脉开通，实现血流再灌注。既往报道证实，病变动脉自发再通STEMI 患者往往心肌梗死面积更小，微循环阻塞、远期心功能衰竭及病死率均较低，整体预后优于未自发再通人群；而病变动脉自发再通发生与哪些因素有关尚无明确定论，目前认为可能受内源性血栓溶解、冠状动脉痉挛、炎症反应、内皮功能障碍及异常氧化应激等影响。

ALB 是血清中含量最多的蛋白质成分，具有维持机体血浆胶体渗透压、保护微血管完整性及调节代谢等多方面作用；同时其浓度还与心血管疾病发生、发展及远期预后有关。有报道证实，基线ALB≤35 g/L 与急性冠状动脉综合征患者心力衰竭及院内死亡发生独立相关；同时其还是急性冠状动脉综合征患者SYNTAX 评分及住院期间主要不良心脑血管事件（MACCE）发生的独立预测因子。而FIB 则主要参与到人体止凝血过程中，并通过与内皮细胞、血小板及免疫相关细胞相互作用影响动脉粥样硬化病变，导致机体血栓形成、内皮损伤及血液流变学异常；此外FIB 浓度升高还与NSTEMI 患者预后不良及冠状动脉Gensini 评分有关。

上述证据提示FIB 和ALB 均在动脉粥样硬化病变中发挥着重要作用；有报道提示急性心肌梗死患者入院时FAR 与冠状动脉SYNTAX 评分存在正相关关系，可用于冠状动脉病变严重程度预测，但入院FAR 是否可用于STEMI 患者病变动脉自发再通预测尚无明确定论。本研究结果中，自发再通组基线FAR 显著低于非自发再通组；多因素分析结果显示，基线FAR 是STEMI 患者病变动脉自发再通独立影响因素（P＜0.05）；而ROC 分析结果显示，基线FAR用于STEMI患者病变动脉自发再通预测的曲线下面积为0.83，95%CI：0.66～0.81，敏感度和特异度分别为77.24%，78.90%，均提示针对STEMI 患者可根据入院时FAR 预测病变动脉自发再通发生。基线FAR 对于病变动脉自发再通发生的作用可能与以下因素有关：（1）凝血纤溶系统动态平衡影响血栓形成或溶解进程，FIB 在凝血酶催化下形成活性纤维蛋白，调节机体内源性凝血过程；低浓度ALB 则能够促进纤维蛋白溶解，抑制生理性纤溶系统及血栓自发性溶解；（2）ALB具有潜在类肝素作用，前列腺素I2（PGI2）生物利用度依赖于血清ALB 浓度；（3）ALB 能够拮抗炎症因子诱导的血管细胞黏附分子1（VCAM-1）表达，抑制内皮细胞凋亡；（4）FIB 在血管内沉积可导致内皮细胞通透性改变，刺激低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在内皮下聚集氧化，加快血管平滑肌细胞增殖及向内膜迁移，最终粥样硬化斑块发生。本研究中笔者还发现hs-CRP 浓度是STEMI 患者病变动脉自发再通独立影响因素（P＜0.05），提示炎症反应亢进可能与STEMI 患者病变动脉自发再通有关，即炎症反应越严重则发生病变动脉自发再通风险越低。

本研究亦存在一定不足：（1）属于单中心回顾性报道，难以完全排除混杂因素影响；（2）因STE⁃MI 患者发病后血清学指标波动幅度较大，同时抗凝药物使用亦可影响血清FIB 和ALB 浓度，故研究中未针对治疗后FAR 与自发再通关系进行探讨；（3）缺乏远期随访资料，无法评估基线FAR 与患者临床预后的关系。

综上所述，STEMI 患者病变动脉自发再通发生与基线FAR、SUA 及hs-CRP 浓度关系密切，其中基线FAR 可用于STEMI 患者病变动脉自发再通预测。