李应存教授敦煌疗瘿方治疗瘿病临床经验*

田云梦 李应存△ 梁永瑞 刘馨遥 王梓丞

敦煌医学是敦煌学的重要分支，是关于整理研究敦煌遗书、敦煌壁画以及其他敦煌文物中医药史料的一门学科。敦煌医学卷子主要来源于中国甘肃敦煌出土的古卷子医书，另外还包括西域其他地区的个别医学残卷。敦煌医学在丰富隋唐前后医学典籍，提供古医籍校勘和辑佚的依据，补充汉代以前医方、解决医史争议的问题及反映以隋唐时代为主医药学术的辉煌成就等方面有非常重要的学术价值[1]。李应存教授现为甘肃省高校重点研究基地“敦煌医学文献整理与应用研究中心”负责人，甘肃中医药大学基础医学院副院长，博士生导师，敦煌医派代表人物，从事敦煌医学文献与临床应用研究30余年，致力于将古老的敦煌医方重新应用于临床，让敦煌医学造福人类健康事业，并逐渐形成个人的学术特点。用药巧妙严谨，广受患者好评。

1 敦煌医方疗瘿方的简介

疗瘿方源自《杂证方书第八种》，此卷子法国编号P.3596，其首尾均缺，系正背两面书写。著名敦煌研究学者丛春雨丛老认为此书与传世古医方无类同，因其内容杂抄内、外、妇、儿、五官等病医方，据此称为《杂证方书第八种》。《敦煌古医籍考释》称其为《不知名医方第九种》。疗瘿方原文：“昆布(八分) 参(四分) 枳壳(四分) 海藻(六分) 茯苓(四分) 桂心(四分) 芍药(三分) 真珠(四分) 海蛤(三分) 松萝(四分) 琥珀(三分) 羊靥(yè) 橘皮(四分) 通草(四分) 槟榔仁(五颗) 干姜(三分) 上件药捣筛，蜜和丸，酒饮下，日服二十五丸，仍作弹丸如枣大，含细咽汁，朝含一丸，夜含一丸，忌菜、热面、油腻、鸡、猪、鱼、肉、蒜”[2]。“瘿”，病名，出自《尔雅》，俗称是指颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，或大或小，可随吞咽转动，又名“瘿瘤”或“颈瘿”。相当于如今甲状腺肿大之类的疾病[3]。疗瘿方就是敦煌医方里治疗甲状腺疾病的代表方剂。方用海藻、昆布、海蛤、槟榔仁、珍珠化痰消瘿；人参、茯苓、干姜、桂心、橘皮、枳壳理气健脾；琥珀、松萝、通草利水通淋、祛痰；芍药敛阴和营。诸药搭配，琴奏合鸣，疗瘿之疾患。

2 疗瘿方临床运用

瘿病多由情志不遂引起，为临床常见病之一，中医在治疗上多从肝入手，有着显著的疗效。李应存教授认为瘿病与肝脾关系密切，其发病以肝失疏泄为本，兼有气滞、痰凝、血瘀为标。在治疗上，李应存教授以理气化痰、消瘿散结为基本原则，辨证论治，随症加减。

本方海藻消痰软坚，《神农本草经》云：“主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿癥瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿”[4]；昆布消痰软坚，利水消肿，《名医别录》云：“主十二种水肿，瘿瘤聚结气，瘘疮”，与海藻合用，加强软坚散结之功效[4]；羊靥，为牛科动物山羊或者绵羊的甲状腺，有理气散结之功效，《本草纲目》云：“甘淡，温，无毒”，入肺经，治气瘿，符合中医上所说的以形补形；松萝，又名松上寄生、女萝、天蓬草，苦甘，平，有清肝、化痰、止血、解毒之功效，可治疗瘿痈、瘰疬、疟疾等；海蛤，化痰利水、软坚散结，消瘿瘤；枳壳、橘皮、槟榔宽胸理气疏肝；桂心、干姜、茯苓温阳化水，化其痰滞；通草、琥珀，养心通经、活血利水、散瘀消癥，通其血滞；人参、芍药补益气血，祛邪而不伤正；珍珠镇心安神，防邪郁而化火，扰及心神。纵观全文，以化痰散结为主，兼顾行气、活血、利水，又可扶助正气，使祛邪不伤正，共消瘿瘤。

李教授在临床上注重辨病与辨证相结合，对于瘿病的治疗常规了解患者患病的病因，如遇女性患者，着重关注患者的家庭、情感以及子女等问题，以期寻找发病的根本原因。临床上患者瘿病多有心慌、乏力等心阴虚的表现，李教授会在疗瘿方的基础上加党参、黄芪、柴胡、醋小茴香等，在散结消痈的基础上滋阴益气，增强调肝气、补气血的效果，巩固疗效，增强患者体质。

3 典型医案

某女，40岁。2021年4月21日初诊。主诉：自觉颈前正中肿大1个月余，质软不痛。现症见甲状腺可触及肿大，质软不痛1个月，未予重视，近来急躁易怒，胸闷气短，喜太息，遂来就诊，患者自诉病情与情绪波动关系较大，生气后病情加重，心情舒畅时可缓解，晨起咳嗽甚，痰量多易咳，自觉心慌，神疲乏力，汗出甚，食后胃脘胀满，呃逆，纳差，睡眠良好，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。月经量少，周期时有延长，经期小腹胀痛，既往体健，无传染病史，无药物过敏史，于当日做颈部彩超示：2 mm×2 mm甲状腺结节。

李应存教授四诊合参，中医诊断为瘿病(气郁痰阻型)，西医为甲状腺肿大。此患者病位主要在肝，与脾胃关系密切。治则：行气化痰、软坚散结，兼理脾胃，标本兼治。处方如下：蜈蚣1条，浮小麦10 g，蒲公英20 g，苦参15 g，桑枝30 g，蜂房3 g，柴胡12 g，茯苓10 g，白术15 g，醋香附18 g，通草1袋(5g/袋)，醋鳖甲15 g，鹿衔草15 g，陈皮12 g，路路通20 g，酒大黄3 g，浙贝母15 g，昆布15 g，海藻15 g，麸炒枳壳15 g，黄连10 g，当归25 g，木瓜15 g，连翘15 g。6剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h 服用。

2021年4月28日二诊：药后症减，咳嗽痰多、心慌汗出、便秘症状基本消失，仍有食后胃胀、口渴多饮、多梦。去掉蜈蚣、浮小麦、桑枝、白术、鹿衔草、浙贝母、茯苓、木瓜，加玄参15 g，麦冬12 g，生地黄12 g，茯神10 g，山药15 g。6剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h 服用。

5月12日三诊：药后症减，触诊可明显感觉甲状腺结节渐小，口渴多饮症状缓解，胃胀缓解，情绪趋于稳定。去掉醋鳖甲、蜂房、酒大黄，加党参15 g，黄芪20 g。巩固疗效。6剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。

按语：该患者初次就诊，根据所述症状，李应存教授对其进行甲状腺触诊，发现颈前肿大。高度怀疑为甲状腺疾病，经过与检查结果结合，确诊为甲状腺结节。从中医辨证来看，患者属“瘿病”的范畴，总体病机为气、痰、瘀三者结合为患。患者平素急躁易怒，胸闷气短，情志不畅为肝气郁结的表现；晨起咳嗽，胸脘满闷皆为痰气凝结于中上二焦所致；因其病程较短，故未出现明显的血瘀症状。李应存教授经过辨证，选用敦煌疗瘿方行气解郁，化痰散结，根据该患者的具体症状进行加减：加浮小麦固表止汗；加柴胡、香附、木瓜疏肝解郁，行气通络；加蒲公英、连翘、鳖甲、蜈蚣增强消肿散结之效；加苦参、桑枝利水燥湿；加橘皮、浙贝母燥湿化痰；加黄连泻火通便。二诊患者症状有所好转，便秘症状消失，故在一诊处方的基础上去蜈蚣、浮小麦、桑枝、白术、鹿衔草、浙贝母、茯苓、木瓜等药，加入玄参、麦冬、生地黄等药滋阴润燥，加茯神、山药改善患者睡眠质量。三诊时，患者症状基本好转，结节减小，痰气互结有所改善，故减少软坚散结、燥湿化痰之药，加入党参、黄芪益气生津，巩固疗效。在此次诊疗中，李应存教授从痰气出发，调肝理脾，使肝气畅达、脾气健运，才能达到满意的治疗目的。

4 结语

瘿病基本病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。初期肝失于疏泻，气滞痰凝。壅结颈前成瘿；中期气滞血瘀，瘿肿渐硬；或气郁化火，心肝火旺；后期郁火伤阴耗气，甚或阴损及阳，阴阳两虚[5]。基于此病，李应存教授在治疗上注重泄肝理气兼调理脾胃。李教授指出：该病主要发病机制是痰气郁结于颈前，多为实证，但也会出现肝郁乘脾的表现，会有脾胃虚弱的症状，所以在临床诊治一定要仔细分析辨证，重视患者的病因，从根本上祛除，才能达到满意的疗效。