国家名中医王生义教授从“虚”“风”论治眩晕临证经验*

李玉洁 莫日根 王生义

眩晕是眩和晕的总称，眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状[1]。眩晕最早见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”，宋代陈言《三因极一病证方论》首见“眩晕”之名。历代医家不断总结，认为眩晕的病因不外虚、实两端，病机总体可归纳为风、火、痰、瘀、虚，病位在头窍，与肝、脾、肾三脏有关。

眩晕是临床常见病证，可见于现代医学中原发性高血压病、颈椎病、脑血管病、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃综合征等疾病。现代医学以病因治疗为主，对症治疗为辅，但病情容易反复。中医药对于眩晕的控制及减少复发有较好的作用。

王生义教授熟读经典，在汲取先人智慧、前辈精华的基础上，结合现代医学诊治方法，对眩晕病的诊治进行了总结归纳。王老认为眩晕虚证为多，尤其在老年患者中更为突出，其病机主要为“肝肾亏虚、风邪上扰”，肝肾亏虚是导致眩晕发作的基础，风邪外袭或肝风内动，上蒙头面，清窍失养，发为眩晕；风邪又常与痰、瘀、虚兼夹为病。在眩晕治疗中应重在补虚、祛风，并强调“乙癸同源，肝肾同治”，现将王老治疗眩晕病相关辨治经验总结如下。

1 邪之所凑 其气必虚——无虚不作眩

眩晕病因病机，仁者见仁，智者见智，有主虚、主风、主火、主痰诸说。《素问·评热病论》曰:“邪之所凑，其气必虚”；《灵枢·口问》 曰：“凡此十二邪者，皆奇邪之走空窍者也。故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”；《黄帝内经·素问·刺热法论》:“不相染者，正气存内，邪气可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”；而《丹溪心法·头眩》中强调：“无痰不作眩”；《景岳全书》：“眩晕一症，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一、二而”。

王老临证多年，发现眩晕虚证为多[3]，五脏亏虚均可导致眩晕[3]。肝主藏血、主疏泄，血属阴，肝脏体阴而用阳，肝病以肝阴虚而肝阳偏亢为主。肝阴不足则头目失养而头晕眼花，阴不制阳则肝阳偏亢，风阳上扰清窍则出现头晕目眩。肾藏精，主生髓，脑为髓海，肾精充则髓海得养。若先天禀赋不足、后天失养或劳伤过度等等，均可导致髓海空虚而头晕目眩。脾主运化、主升清，为气血生化之源，脾气充足则清阳之气上输头面，脾气亏虚则清阳不升，精微不得滋养头目而眩晕。心主血脉，若心阳亏虚化生血不足，血虚不能上养清窍则头晕眼花。肺朝百脉，主气之生成与运行，肺气虚则清气不能正常上升而出现头晕眼花。王老临床治疗眩晕，多采用补法，或补肝肾之阴，或补气血之虚，往往能取得良效。临证多使用自拟地葛定眩汤或六味地黄汤，每获良效。王老临证总是反复强调：即使对于辨证为虚中挟实者，泻实之药亦不可过量，“少少与之即可，且中病即止”。

2 风为百病长 治病先治风 风去病自安

《素问·骨空论》黄帝问曰：“余闻风者百病之始也，以针治之奈何”；《素问·风论》曰：“故风者百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也”，又曰：“以春甲乙伤于风者为肝风，以夏丙丁伤于风者为心风，以季夏戊己伤于邪者为脾风，以秋庚辛中于邪者为肺风，以冬壬癸中于邪者为肾风”；《素问·至真要大论》岐伯曰：“诸风掉眩，皆属于肝”；《阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目”。张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死”；《伤寒论》第10条：“风家表解而不了了者，十二日愈”。隋代巢元方《诸病源候论·卷一·风病诸候上》：“中风者，风气中于人也。风是四时之气，分布八方，主长养万物。从其乡来者，人中少死病；不从其乡来者，人中多死病。其为病者，藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄。其入经脉，行于五脏者，各随脏腑而生病焉”。清代叶天士在《临证指南医案》中言：“内风乃身中阳气之变动”， 人身之中，五脏六腑皆有阳气生化运行不息，五脏六腑之阳气亢逆变动皆能化生内风。李景祥从风邪的阴阳五行属性方面论述了风为百病之长的内在机制为“木木相感”“乙庚合化金”[4]。外感六淫，风淫为始，风邪为外感疾病初起的主要邪气。风邪无孔不入，表里内外均可遍及，侵害不同的脏腑组织，可多生多种病证[5]。

王生义教授认为，仲景标明“风家”，其意在于彰显病家旧疾之体，不但易感外邪，且感邪后传变多端。风邪为六淫病邪的主要致病因素，凡寒、湿、燥、热诸邪多依附于风而侵犯人体，如外感风寒、风热、风湿等，所以风邪常为外邪致病的先导[6]。“风为百病之长”，包括“外感病之长”和“内伤杂病之长”，既包括外风亦包括内风，临证应辨别外风、内风[7]。肝为风木之脏，肝木旺，则风气甚。风为百病之长。肝与各脏腑功能之间关系密切，各种原因导致的脏腑气血阴阳失衡，如素体肝旺、脾胃受损、气血亏虚、肝肾不足等因素均可导致肝的生理功能出现障碍，肝风升动，使清窍不宁而发眩晕，临证见眩晕之证，头昏目胀、天旋地转、肢体震颤等症。

王老认为，风邪为眩晕病的首发致病因素，在治疗中当以祛风为要，在选方用药时要善用风药，如平肝熄风、柔肝熄风、化痰熄风、通络熄风等，在辨证论治基础上加用对药天麻、磁石以平肝熄风，效果明显。天麻味甘，性平，归肝经，平抑肝阳、息风止痉、祛风通络，治肝风内动，无论寒热虚实皆可，且能祛风止痛。磁石味咸，性寒，归心、肝、肾经，镇惊安神、平肝潜阳、聪耳明目、纳气平喘，既能平抑肝阳，又能资肾补阴。治疗胁痛、黄疸、鼓胀等病时，在辨证处方中加用祛风药亦可提高疗效。

3 乙癸同源 肝肾同治

《素问·阴阳应象大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳”，揭示了肝肾两脏之间相互联系、相互影响的密切关系。唐代孙思邈《千金要方》指出下焦病的治疗应“热则泻于肝，寒则补于肾”。宋代《圣济总录》言肾肝虚眼黑暗：“论曰天一生水，在脏为肾，天三生木，在脏为肝，肾藏精，肝藏血，人之精血充和，则肾肝气实。上荣耳目，故耳目聪明，视听不衰，若精血亏耗，二脏虚损，则神水不清，瞻视乏力，故令目黑暗”。北宋钱乙《小儿药证直诀》指出：“肝有相火，有泻而无补；肾有真水，有补而无泻”。吴鞠通《温病条辨》：“盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也”。明代李中梓《医宗必读》：“肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之。肝应东方甲乙，于卦为震，于象为雷，雷藏泽中，雷起而火随之。泽也，海也，莫非水也，莫非下也，故曰乙癸同源。东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。至乎春升，龙不现则雷无声，及其秋降，雨未收则龙不藏。但使龙归海底，必无迅发之雷；但使雷藏泽中，必无飞腾之龙。故曰：肾肝同治”。清代陈士铎《石室秘录》：“至于肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽， 其权挟丁，用热不远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也”。

王生义教授临证发现，眩晕临床可见肝肾阴虚证、肝阳上亢证、气血亏虚证、痰浊中阻证、瘀血阻窍证；而在老年患者中，因其年事已高，或久病多病，肾精不足，摄纳无权，则阴虚阳亢，老年性眩晕以肝肾阴虚证为多。肝属木，肾属水，乙癸同源，肝阳之木，惟水以生。水生木，肾为肝之母，肾藏精，精化血。肝藏血，血生精，血之源头在乎肾，精之源头在乎肝，肾精、肝血互生互用。肝肾同寄相火，肝血充养依赖肾经转化濡养，在肝的疏泄作用下，先天之肾精方能得以颐养。肾阴不足、肝失滋养可引起肝阴不足、肝阳偏亢的所谓水不涵木的症状，临证多见头晕眼花、腰膝酸软、五心烦热、少寐多梦等症。反之，肝阳久亢，消烁阴精，亦可加重肾阴虚损，出现头痛、眩晕、腰膝腿软等症。临证治疗应注重乙癸同源、肝肾同治[8]，补益肝肾，往往能取得更好的效果。

4 验案举隅

患者，男，63岁。2019年10月16日初诊。主诉:头晕反复发作3年，再发加重10余日。患者3年前劳累后出现头晕，伴视物旋转，自觉天旋地转，站立不稳，恶心呕吐，在当地医院测血压高达180/120 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，给予降压对症治疗后好转。此后规律口服降压药(具体用药不详)，症状反复发作，多次因症状再发加重住院治疗，多次更换降压药，1年前调整为苯磺酸左氨氯地平(5 mg,日1次，口服)，自测血压控制在120～150/60～90 mm Hg。10余天前患者因家中琐事情志波动症状再发加重，头晕，头部昏沉不适，伴视物旋转，站立不稳，恶心，无呕吐，周身乏力，心慌，腰膝酸软，自测血压140/70 mm Hg，自服银杏叶片、倍他司汀口服液等药物症状无明显改善，今求治于王老处。查头颅CT未见明显异常。既往冠心病病史6年，平素规律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀、倍他乐克等药物；患者平素性情急躁易怒。查体：神清，精神差，颈软，无抵抗，心肺听诊无异常，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌红，少苔，脉弦细。刻下症：头晕，头目胀痛，伴视物旋转，站立不稳，恶心，耳鸣，周身乏力，心慌，腰膝酸软，纳寐差，大便干，小便可。中医诊断:眩晕病 肝肾亏虚 阴虚风动证。西医诊断：高血压病3级 很高危。治法：补益肝肾、滋阴熄风。方药：自拟地葛定眩汤。处方：生地黄15 g，葛根15 g，天麻15 g，磁石15 g，石决明12 g，枸杞子10 g，菊花10 g，山萸肉15 g，川芎15 g，焦栀子10 g，桑叶10 g，黄芩15 g，藿香10 g，生姜6 g，甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。同时嘱患者畅情志，注意休息。2019年10月23日二诊：症状明显减轻，无视物旋转、恶心等症，舌红，苔白，脉弦。上方去生姜、藿香。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。10月30日三诊：诸症基本缓解，舌红，苔白，脉弦。上方不变，7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。诸症缓解。

按语：该患者年过六旬，肾精亏虚，水不涵木，且患者平素性情急躁易怒，肝失调达，肝阳上亢，肝风内动，发为眩晕。方中生地归肝、肾、心经，养阴生津，滋阴降火，养阴津而泄伏热。葛根升脾胃清阳之气，滋阴生津。使用药对天麻、磁石以平肝熄风，效果明显。天麻甘、平，归肝经，平抑肝阳、息风止痉、祛风通络，治肝风内动，无论寒热虚实皆可；磁石咸、寒，归心、肝、肾经，镇惊安神，平肝潜阳，聪耳明目，纳气平喘，既能平抑肝阳，又能资肾补阴。石决明平肝潜阳熄风。山萸肉补养肝肾，并能涩精，取肝肾同源之意。枸杞滋补肝肾，益精明目。菊花平抑肝阳、清肝明目。川芎活血行气祛风，血行风自灭。焦栀子凉血，清肝胆郁热。桑叶归肺、肝经，平抑肝阳，桑叶、黄芩同归肺经，且黄芩又入大肠经，与肺经相表里，用此对药可治疗便秘。藿香、生姜和中止呕。川芎活血行气止痛。甘草补益脾胃，固护后天之本，且能调和诸药。诸药合用，共奏滋阴熄风之功。二诊无恶心，去生姜、藿香。三诊基本痊愈，守上方巩固疗效，随诊无复发。选药以补虚、祛风为主，肝肾同治，终获良效。