从中医病机角度探讨膏方调治男性不育症的策略

辛重强 景 华▲ 蔡宇鑫 董 莉 戚晓霞

1.中国人民解放军海军特色医学中心中医科，上海 200052；2.山东省威海市中医院，山东威海 264200

男性不育症是中医门诊的常见病和多发病，大部分患者病因不明[1]。世界卫生组织规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症[2]。然而，男性不育症并不是一个孤立的疾病，是由某一种或多种疾病和/或因素造成的，因此在治疗上应该采取综合治疗，进而才能全面获得康复[3]。

中医对男性不育症的诊断治疗以及病因病机认识较早，已有悠久的历史，古代中医文献称之为“无子”“男子艰嗣”等，中医经典古籍《黄帝内经》曾经提出了以肾为轴心的观点，并确立了以先天之精为中心的生殖学说，随着中医学的不断发展进步，已经积累了丰富的临床经验。膏方对于调理部分慢性疾病有便于吸收、方便服用、药力缓和、稳定持久等独特的优势，对男性不育症有一定的治疗价值[4]。本文拟就男性不育症的中医治疗策略与膏方调治探讨如下。

1 “肾精亏虚”是男性不育症的基本病机

肾藏精，主生殖，肾中精气的盛衰直接关系人体的生殖功能和生长发育，因此肾中所藏的精气亏虚是造成男性不育症一个根本原因。中医学认为，生命体来源于父母的生殖之精，《灵枢·本神篇》：“生之来谓之精”，《灵枢·决气篇》：“两精相搏；合而成形，常先身生，是谓精”，男子生殖之精的产生与肾的关系最为密切，《内经》认为“肾藏精，主生殖”[5]。根据一项流行病学调查显示，样本量高达2054例的男性不育症患者中，中医辨证分型属肾虚型的有1261例，占病例总数的61.4%，说明肾虚在男性不育症的病因中占主要成分[6]。

另外，男性不育症还与其他脏腑有联系。肝肾共同主司下焦，肝藏血，肾藏精，精血相生，乙癸同源，肝血不足则肾精匮乏，继则水亏火衰；脾为后天之本，气血生化之源。肾中之精属于先天之精，它除直接有来源于脾胃化生的水谷精微，还会接受脾胃以外的其他脏腑的精气并贮藏；另外“久病必有瘀”，瘀血阻滞不通，使局部脏器失于濡养而精液难化[7]。

2 注重病机，辨证论治，综合调理

2.1 辨证论治，补肾同时不忘疏肝、健脾、祛瘀

辨证论治是中医的特点和精华所在，法随证立，方依法制，根据男性不育症的病机—肾虚、肝郁、脾虚、血瘀四大类，治疗上应该遵循补肾、疏肝、健脾、祛瘀。

2.1.1 补肾疏肝，精血同治 肾主水、肝主木，从基础上肾与肝如同水与木一样，有着相生的关系，又称之为乙癸同源，所以其二者之间在生理、病理上的关系也很密切。另外，肝属阴中之阳，肾属于阴中之阴，并且它们的位置都属于下焦。肝肾阴阳的相互协调、相互补助，对维持人体的正常功能、工作有重要作用，特别是在男性生殖这一方面显得尤为关键，两者相互影响。另外男性中青年时期喜怒忧思不定，情绪波动频繁，易致肝失条达，疏泄失常，气机郁滞，血行不畅。有研究显示，从肝论治少、弱精子症，其作用机制可能是通过抑制生精细胞及精子凋亡从而促进生精细胞及精子的发育和成熟[8]。临床上常用补肾药配伍川楝子、木香以行气止痛，延胡索、桃仁等活血散结，肉桂用以温肝肾来散寒邪，现代中药药理学研究也证明肉桂有扩张血管并促进血液循环的作用，同时能使血管的阻力下降，而一些体外实验则证明肉桂中的甲醇提取物和桂皮醛有抗血小板凝集、抗凝血酶的作用。

2.1.2 补肾健脾，先后互滋 肾主生殖，为先天之本，脾主运化，为后天之本。《傅青主女科》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能生。补肾不补脾，肾精无从而生，故补脾即补肾”。《脾胃论》指出：“真气、又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，又说“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。由此可见，元气是健康之本，脾胃则是元气之本。脾胃伤，则元气衰；元气衰，则疾病始生。脾胃虚弱，水谷精微就无以运化，从而难以化气生血，滋养其他脏腑，从而导致肾之生精功能减弱，因此健脾之法在男性不育的治疗中亦有重要地位[9]。另外这里所说的健脾之法并不仅限于以往的益气补脾，所有能够促进脾胃升降的方法、增强脾胃功能的治法都属于健脾法的范畴。临床观察补肾健脾法对少精子症患者的精液质量、血清和精浆性激素水平的影响，发现补肾健脾法能通过影响血清及精浆卵泡刺激素、黄体生成素及睾酮的水平进而改善生精功能[10]。

2.1.3 补肾活血祛瘀，补而不滞 《医林改错》有言：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，肾脏的亏虚也可以导致瘀。肾阴不足会引起火旺，煎灼津血，致血枯络滞而生瘀；肾阳虚失于温煦，推动气血也可致瘀。而瘀血阻络，肾之阴阳不能外达全身，反之也会影响肾之功能的发挥。因此，补肾活血法亦是治疗男性不育症的常用方法。从现代医学的角度讲，补肾活血法的应用也有利于精索静脉曲张型不育症的恢复[11]，有改善生精微环境，降低精子凋亡率，改善精浆氧化应激状态的作用[12]。

2.2 审因辨证，综合调理

2.2.1 审因辨证，做到辨病与辨证相结合 为了提高男性不育症诊治水平和临床治疗效果，临床治疗上要吸取中、西医诊治男性不育症各自的优势和特长。坚持辨病和辨证、诊断相结合，辨病是对临床所表现出的一些症状、体征甚至实验室检查结果的全面分析，从而对疾病作出正确诊断。通过患者体征和实验室检查及其他相关检查，排除梗阻性无精症、睾丸功能不全等不适合中药调治的病理类型。

而辨证则是对机体在疾病发展过程中某一阶段的病理反映，包括病变之部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质，对其进行高度概括。故中医药治疗男性不育症辨证论治是其核心和主要方法，但由于现代物质生活丰富，人们生活和作息习惯有所不同，导致临床辨证的错综复杂，加之证候容易变化，精子的调理周期长，这就需要及时根据证候的转变做出治疗的调整，不能拘泥于补肾、疏肝、健脾、祛瘀等任何一种方法，要机圆法活，综合调治。

2.2.2 综合调理，夫妻同治、调护结合 由于不孕不育是夫妻双方的共同问题，所以在患者首次就诊时，夫妇双方应该一起就诊。通过病史及各种检查，明确不孕不育的问题到底出在夫妻哪一方，或是共同存在问题。如果女方也存在不孕的相关问题，应采取夫妻同治的诊疗措施[13]。

另外，从中医整体观念上讲，人是一个统一的有机体。男性不育症本身并非独立的疾病，而是许多疾病或多种因素共同作用的结果。因此，在辨治男性不育症过程中，无论采用西医辨病还是中医辨证，或是辨病与辨证论治相结合的方法，都应该重点强调整体观念，树立一个整体的治疗思想，包括预防和养护也应得到与治疗同样多的重视。男性不育症患者要养成良好的生活习惯，避免有害因素的影响，保持心情舒畅，消除过分急迫的精神压力等[14]。

3 男性不育症的膏方调治

由于人体生精周期的限制，利用中医药来治疗男性不育症的疗程往往比较长，中药汤剂治疗的依从性相对较差，长期使用中成药又有价格偏贵的弊端，因此，在治疗男性不育症时探索中药新剂型——膏方，其在男性不育症的治疗方面具有诸多优势[15]。膏方对于调理慢性疾病有便于吸收、方便服用、药力缓和、稳定持久等独特的优势，在男性不育症调整上应审查病机，根据男性不育症肾精亏虚的基本病机，可以补肾固精为基本治法，随证调整，兼顾疏肝、健脾、祛瘀等治疗法则[16]。

而膏方中的辅料，如常用的阿胶、鹿角胶、龟板胶，这些胶类药的加入不仅有助于收膏，其本身也具有滋阴补阳的作用，比如阿胶可以滋阴补血润燥，能治疗血虚引起的各种病症，并能通过补血增强机体免疫功能，改善睡眠，从而达到综合调护人体的作用。临床研究也表明，膏方具有调和阴阳、充盈天癸的作用，经膏方调治后，患者的精液常规结果中前向运动精子数目较治疗前明显增加[17]。

4 典型病例

患者，男，43岁，银行职员，结婚16年已育1女，欲要二胎，就诊前近一年内性生活一直未避孕，未受孕，遂于2020年6月8日就诊，就诊后了解到患者平素工作压力大，性格内向，容易生闷气，偶有腰酸乏力，身体困倦不舒，阴囊潮湿，大便黏，小便黄，观患者舌质暗，有齿痕，舌苔稍黄而厚，按脉弦滑。继续询问病史得知患者饮酒史20年，否认吸烟史，其爱人近年来月经不规律，经期提前，周期缩短，行经量少而紫暗，偶有血块，带下浑浊。患者自带精液分析结果示：乳白色，量3 ml，液化时间＜60 min，pH值7.5；精子总数36×106个/ml，精子活力PR级精子（前向运动精子）28%，PR+NP级精子（前向运动精子 + 非前向运动精子）36%，正常精子率为3.12%。现代医学诊断：少弱畸精子症。中医诊断：艰嗣。辨证：肝郁肾虚兼有脾虚瘀热。治法：补肾疏肝，健脾祛瘀。患者为外地居住且工作繁忙，复诊困难，遂考虑膏方治疗，方予：柴胡90 g、川芎90 g、白术90 g、枸杞子90 g、熟地黄300 g、山药200 g、山茱萸200 g、茯苓150 g、丹皮95 g、枸杞子95 g、五味子95 g、菟丝子95 g、人参100 g、巴戟天90 g、肉苁蓉90 g、仙茅90 g、淫羊蕾90 g、陈皮90 g、丹参150 g、当归90 g、桃仁90 g。上药共煎去渣，文火熬糊，入鹿角胶90 g、鳖甲胶90 g，烊化，再加入白文冰500 g，每服一匙。嘱患者戒酒，增加体育锻炼，避免熬夜，心情舒畅，同时嘱患者爱人于妇科调理。

2020年9月15日复诊：腰酸乏力，身体困倦不舒，阴囊潮湿，均有所好转，自述近来由于工作繁忙，睡眠欠佳，舌质稍暗，齿痕渐消，舌苔稍厚，按脉弦滑。精液常规检查：精液30 min内液化，计数39×106个/ml，精子活力PR级精子30%，PR+NP级精子41%，正常精子率为3.8%。患者瘀血渐除，肝气得舒，但脾肾仍虚，遂在原方基础上加酸枣仁90 g、莲子肉90 g、玉竹90 g，去桃仁90 g，用法同前。

患者复诊膏方服用完未能按时就诊，于2020年12月25日电话告知其妻已妊娠，之前症状也皆有缓解，嘱患者可于第二年冬天再行进补膏方，以求维持身体平和之势。

按：该患者已有生育史，说明患者身体整体情况尚可，但近期劳累，加之年龄等因素，精子状态较差。根据四诊信息判断患者主要病机为肾精亏虚，同时具有肝郁脾虚的症状，考虑患者工作繁忙，不能按时就诊治疗，遂给予膏方调养。治疗原则上遵循补肾填精的同时不忘疏肝健脾、活血化瘀，令其邪有出路，补而不滞。并在诊疗中注意关注患者配偶情况，根据具体情况建议夫妻同治。在个人生活习惯上详细问诊，对于不良的生活习惯给出一定的调整方案，帮助患者综合调治。

5 小结

综上所述，男性不育症是一种病因病机复杂、临床治疗周期较长的慢性疾病。通过讨论，更好地认识了男性不育症的中医病机和辨证立法依据，总结了辨病与辨证相结合、综合调理、夫妻同治、调护结合的治疗原则，以期对男性不育症中医治疗思路的建立有所帮助。同时介绍了膏方治疗男性不育症的理论渊源和临床实用性，可为临床上中医药治疗男性不育症提供新的思路与方法。