国医大师丁樱教授基于“辨体—辨病—辨证”诊疗模式防治小儿免疫球蛋白A肾病经验※

郑海斌 郭 婷 丁 樱△ 李 阳 孙昭恒 黄文龙

(1.河南中医药大学2019级硕士研究生，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000)

免疫球蛋白A(IgA)肾病是最常见的肾小球疾病，特点是以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积，其中亚洲发病率最高，占肾小球疾病的60%，而且约20%～40%的患者最终会出现终末期肾脏病，需要肾替代治疗[1-3]。目前IgA肾病确切的发病机制尚不完全明确，但免疫因素在其中的影响作用甚大，激素和免疫抑制剂为西医临床上常用的治疗手段，但并非对所有患者有效，且副作用多。《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》又言：“邪之所凑，其气必虚。”从根本上认识到了致病的正邪关系，这与现代医学免疫紊乱的观点不谋而合。中医疗法通过调整正邪关系，可使得机体原本紊乱的免疫系统趋向平和，在治疗IgA肾病，改善患者肾功能方面优势突出[4-5]。

丁樱，主任中医师、教授，河南中医药大学硕士、博士研究生导师，博士后指导老师，第四届国医大师，首批全国名中医，国务院政府特殊津贴专家。丁樱教授从事小儿肾脏病临床、教学及科研50余年，临床经验丰富。丁樱教授认为，小儿IgA肾病的发病与偏颇体质密切相关，并将病证结合与辨体论治两条线贯穿诊疗过程，可以为临床实践提供更全面的思路。现将丁樱教授基于“辨体—辨病—辨证”诊疗模式防治小儿IgA肾病的经验总结如下。

1 辨体质

中医体质说法早在《灵枢·阴阳二十五人》中已经提到：“先立五形金、木、水、火、土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣。”对于形成体质的前提和基础，《灵枢·天年》则解释为“以母为基，以父为楯”。现代王琦院士对中医体质学说的核心要义提出了完整的阐述，其认为体质是在人体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的，形态结构、生理功能和心理状态方面综合的，相对稳定的固有特质，是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征[6-7]。中医体质学说将个人体质一般分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质及特禀质9个类型[8]。刘永芳等[9-10]对240例IgA患者进行回顾性分析后发现，IgA肾病患者体质类型以气虚质、阴虚质及湿热质为主，且不同体质类型发病后标实证与本虚证分布均存在差异，这也表明了体质对IgA肾病的病程进展存在重要影响。刘立昌[11]回顾研究了262例IgA患者发现，IgA患者体质平和质最多，其次是气虚质。吴秀玲[12]则在对98例IgA肾病患者的体质类型调查分析后发现，IgA肾病的体质类型以阳虚质、气虚质、湿热质为主。以上结果均表明了体质对IgA肾病的病程进展存在重要影响，同时结果的差异可能与所处地域有关[13]。丁樱教授在辨体质方面认为，体质并非一成不变，因体质是综合先天禀赋与后天获得而形成，先天禀赋虽然决定其具有相对稳定性，而在一定条件下体质可以转变，并认为“体质”与“疾病”“治疗”三者相互影响，“体质”影响“疾病”的发展，引导“治疗”的方向，在“补不足损有余”的调治下，“治疗”和“疾病”本身的发展使“体质”具有可调性，“疾病”影响“体质”的形成，“体质”亦决定了“疾病”的易感性，故治疗IgA肾病要因人制宜，不能囿于体质一成不变。丁樱教授认为，小儿IgA肾病体质以气虚质、阴虚质、湿热质、血瘀质为主，因而在疾病缓解期提倡以体质为本，以自拟肾必宁(主要由黄芪、菟丝子、桑寄生、生地黄、白花蛇蛇草、水蛭、甘草等组成)为基础方以益气养阴，化瘀清热，并结合患儿体质，气虚质加防风、黄芪、白术以益气固表，阴虚质加山茱萸、女贞子以滋阴固肾，湿热质加栀子、泽泻以清热利湿，血瘀质加丹参、赤芍以活血化瘀，调理体质以固本防复。丁樱教授的“辨体质”更加重视了以人为本，突出了人体自身的核心地位，从而也使得临床治疗体现了“因人制宜”，而且在治疗学方面，“辨体质”也体现了治病求本的治疗原则[14]。

2 辨疾病

病是疾病发展全过程的概括，历代医家都非常重视辨病。汉·张仲景《金匮要略》更是以病为篇名，都是在辨病的前提下谈论证，且创立了诸如脏燥治以甘麦大枣汤、梅核气治以半夏厚朴汤等辨病专方。宋·朱肱《南阳活人书·序》曰：“因名识病，因病识证，而治无差矣。”清·徐大椿《兰台轨范·序》曰：“一病必有主方，一病必有主药。”强调探求针对病的主方主药。辨病方药是辨证论治的补充，是基于疾病的中医基本病机确立主要治则、治法，拟定专方、专药，是提高临床疗效的重要方法。如在IgA肾病的专方专药研究方面，广东省名中医罗仁教授研制有肾病Ⅱ号方治疗IgA肾病血尿疗效显著[15]，上海中医药大学附属曙光医院肾内科创制了固本通络方治疗IgA肾病也取得了一定疗效[16]。而丁樱教授根据多年临床观察发现，气阴两虚兼湿热血瘀是小儿IgA肾病的主要证型，并应用肾必宁颗粒治疗有较好的临床疗效。相关动物实验研究表明，肾必宁可促进IgA肾病模型大鼠肾小球系膜细胞凋亡，抑制系膜细胞增殖，减轻肾脏病理损害[17]。

由于中医学病的名称多数是“以症代病”的，故古代中医学中并无IgA肾病病名，根据其临床表现可归属于“尿血”“水肿”“溺血”等范畴。丁樱教授认为，当代中医辨病应借鉴和采纳现代医学对“病”的研究，在运用中医学辨治IgA肾病的同时，也要注重学习现代医学对于IgA肾病发病机制不断更新的研究进展，进而丰富并深化中医对IgA肾病病因病机和治疗的认识。丁樱教授认为，IgA肾病的治疗应兼顾肺肾，急性期以肺为主，宣肺达邪，清热利湿为先，缓解期以肾为本，益肾补肺，固本防复为要。从脏腑上讲，肺主皮毛，司固表，皮肤作为人体第一道免疫屏障，外邪犯表，病邪由表入里，损害他脏，肺、肾共司机体水液代谢，故肺病及肾，IgA肾病可发为水肿；从经络上，肾经之脉入肺中，循喉咙，肺、肾在脏腑和经络上紧密联系，故风热、湿热首先犯肺，风热在表易解，湿性缠绵，郁久化热，湿热入里，胶结难解，影响三焦气津输布，日久累及下焦，或热灼肾络，或瘀阻肾络，发为尿血[18]。Gesualdo L等[19]研究发现，黏膜免疫是IgA肾病发病的危险因素，主要活跃于肺—肠—肾轴，遗传、环境、饮食因素能够共同导致黏膜免疫系统的功能改变，从而促进疾病的发生和进展，并拓展性地提出以高益生元负荷的膳食方法和抗生素来调节肠道微生物群，可能成为治疗IgA肾病的一种新的低风险方法。刘立昌[11]观察研究发现，反复上呼吸道感染、慢性牙周炎、反复皮肤炎症在IgA肾病患者中较常见，认为IgA肾病与感染密不可分，多继发于上呼吸道感染、皮肤病等肺系疾病之后，故从肺论治IgA肾病不可忽视，进一步研究发现呼吸道黏膜参与了免疫调节和黏膜屏障，阐释了中医从肺论治IgA肾病的病理机制。

3 辨证型

辨证论治是基于“经验(诊疗技能)—知识(理论思维)—证据”的一种既客观又个性化、既有统一思维路径又有多种辨证方法的诊疗模式[20]。中医学中主要的辨证方法是八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及经络辨证等。对于IgA肾病的中医辨证分型，陈香美等[21]对1016例IgA肾病患者的中医证候进行多中心调查研究发现，气虚、阴虚是IgA肾病的主要证候表现，兼证多表现为湿热和血瘀。刘玉宁教授将吴鞠通的三焦辨证引入IgA肾病诊疗中，提出上焦证多见于疾病早期，为风热之邪郁于上焦卫分，治宜辛凉宣肺；中焦证主要为湿邪蕴于中焦，治以补脾为要；下焦证主要表现为水亏火旺，热伏肾络，当谨遵下焦如渎、贵在通调的原则[22]。亦有学者认为可参考临床症状辨证分型，提出血尿多属膀胱湿热证，镜下血尿伴少量蛋白尿多属气阴两虚证，蛋白尿、水肿多属于脾肾亏虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证[23]。丁樱教授则认为，小儿IgA肾病可分为急性发作期和慢性迁延期，急性发作期多为标实，慢性迁延期多为本虚。急性发作期可辨证分型为风热壅盛证、胃肠湿热证、膀胱湿热证3种，风热壅盛证方用银翘散合小蓟饮子加减，胃肠湿热证方用参苓白术散合小蓟饮子化裁，膀胱湿热证方用八正散合小蓟饮子加减。慢性迁延期可分为肺脾气虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证4种，肺脾气虚证方以玉屏风散加减，肝肾阴虚证方用知柏地黄丸合二至丸加减，气阴两虚证方用参芪地黄汤加减，脾肾阳虚证方用右归丸加减。同时丁樱教授强调，在辨证施治的同时要注意伏邪，攻补兼施，注意兼症的治疗。

4 “辨体—辨病—辨证”诊疗模式在小儿IgA肾病的应用

“辨体—辨病—辨证”诊疗模式是对中医学传统辨证论治的发展，将“辨体”“辨病”纳入诊疗体系，拓展了临床思维空间，丰富了中医临床诊疗方法，具有精准性、个体化、灵活性三大优势，尤为适合病势迁延的慢性疑难疾病[24]。丁樱教授认为，小儿IgA肾病病机复杂，为本虚标实、虚实互见，病变影响多脏腑。故首先辨疾病以明方向，如IgA肾病与紫癜性肾炎的某些症状表现相似，但究其本源两者分属不同疾病，其病理表现及预后大相径庭，因而辨疾病具有精准性，基于IgA肾病与黏膜免疫的密切相关性，IgA肾病的辨治遵循“肺肾同治”的整体调理；其次辨体质具有个体化，明确体质以定预后，一则明晰病程进展，二则可调体质以未病先防；最后辨证候以标本兼治，正本求源。“辨体—辨病—辨证”的诊疗模式更为全面，对于无病状态时可辨体养生，固本防护，对于高危人群可辨体干预，治本救萌，对于患病人群可“三辨”施治，标本兼顾，并可针对病后状态辨体调理，固本防复，是防治IgA肾病的一种新的治疗观点。

丁樱教授指出，体质与证候既有区别，又有联系。体质为人体未病或已病时的综合生理特征，证候为疾病某发展阶段的综合表现，包含了病因、病性、病位、病势等，两者既有本质区别，又联系密切。在很多方面，体质影响着某些疾病的证候倾向性[25]。而且体质也并非一成不变，证候也在一定程度上影响着体质的变化，某些患者在罹患重病后体质亦发生了明显的变化，但这种变化有一定程度和范围，并非任意改变。所以就可出现疾病相同，体质不同，证亦不同，疾病不同，体质相同，证可相同，这与中医学“同病异治，异病同治”的观点也相契合[26]。总的来说，辨疾病是辨体质和辨证型的前提和基础，辨体质是“辨体—辨病—辨证”诊疗模式的重要环节，影响预估疾病的发展方向，最后辨证型又决定着治疗的遣方用药，是诊疗的关键[27]。丁樱教授概括指出，在小儿IgA肾病的治疗中，急性发作期症状显著时当在“辨病”基础上，以“辨证”为主，兼顾“辨体”调理体质；在缓解期症状基本缓解后，当以“辨体”调理体质为主，兼顾“辨证”，改善预后，巩固远期疗效，避免病情反复，达到治病求本的目的[28]。

5 典型病例

王某，男，11岁。2015-03-28初诊。主诉：肉眼血尿2周。患儿1年前感冒后出现肉眼血尿，当地查尿常规示尿白蛋白(++)、潜血(+++)，当地医院以“急性肾小球肾炎”抗感染治疗2周后，尿白蛋白正常，期间尿检持续无异常。2周前患儿再次出现流涕、咽痛，肉眼血尿，查尿常规示尿白蛋白(+++)、潜血(+++)，24 h尿蛋白定量3.4 g/24 h，后住院治疗，行肾脏穿刺及病理检查诊断为“IgA(牛津分级：Ⅱ级，M1SOEOTO)”，抗感染及对症治疗后肉眼血尿消失，尿检持续异常，为求进一步治疗随就诊。刻诊：无水肿，无肉眼血尿，平素乏力气短，自诉口干、咽燥、咽痛，手足心热，夜间盗汗，纳眠可，大便稍干，小便量可，颜色偏黄，舌红，苔薄少，脉细数。查体：咽红，舌尖散在小瘀点。辅助检查：尿常规示尿白蛋白(++)、潜血(+++)、红细胞(+++)/HP，24 h尿蛋白定量2.1 g/24 h。西医诊断：IgA(牛津分级：Ⅱ级，M1SOEOTO)。中医诊断：尿血(风热壅盛、阴虚火旺证)。治则：滋阴降火，凉血止血。处方：清热止血方。药物组成：大蓟15 g，小蓟15 g，藕节10 g，生地黄15 g，当归10 g，竹叶9 g，紫草15 g，蒲黄6 g，茜草10 g，丹参15 g，黄芩10 g，三七6 g，冬凌草15 g，牛蒡子12 g，五味子6 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2015-04-03二诊，患儿咽干、口渴、手足心发热症状已较前明显好转，未见皮肤水肿，纳眠可，无尿血等不适，小便量可，大便稍稀，舌红，舌尖瘀斑基本消失，苔薄白，脉细。辅助检查：尿常规尿白蛋白(+)、潜血(+++)、红细胞(2～7)个/HP,24 h尿蛋白定量1.8 g/24 h。初诊方去冬凌草、牛蒡子，继服14剂。2015-05-01三诊，患儿无肉眼血尿，偶有乏力气短，余未诉不适，纳眠可，二便调。复查尿常规示尿白蛋白(-)，潜血(+)。予以肾必宁颗粒联合玉屏风颗粒口服，疗程1个月。随访1年未再复发。

按：本例患儿已于院外行肾脏穿刺，故IgA肾病诊断明确，结合症状及舌脉可知患儿体质为“气阴两虚质”。本病易受感染所诱发，患儿起病于感染后出现血尿，起初为风热外袭，儿童为稚阴稚阳之体，易从阳化热，久病耗伤阴液，病程后期出现阴虚火旺之象，故本病为本虚标实之证，气阴两虚为本，风热邪实为标，日久兼有血瘀之象。治疗应以滋阴降火、凉血止血为原则。丁樱教授自拟的清热止血方是以小蓟饮子为基础方化裁而来，方中大蓟、小蓟清热凉血止血，利尿通淋；生地黄凉血止血，养阴清热；蒲黄、藕节助大蓟、小蓟凉血止血，并能消瘀；竹叶清热利水通淋；当归养血和血，引血归经；紫草、茜草、丹参、三七清热凉血，活血化瘀；牛蒡子、冬凌草、五味子、黄芩利咽消肿，解毒祛邪；甘草缓急止痛，和中调药。二诊患儿症状好转，考虑患儿咽红、咽痛消失，大便偏稀，故去除牛蒡子，冬凌草。三诊患儿症状稳定，尿中白蛋白消失，潜血减少，故以肾必宁颗粒以益气养阴，化瘀清热，治肾为本，同时考虑患儿气阴两虚之体，气虚尤甚，故加服玉屏风颗粒，以益气固表扶正，正气内存则外邪无以来犯。

6 小结

IgA肾病是小儿比较常见的一种肾小球疾病,由于肾组织免疫检查可以发现系膜增生及系膜区有弥漫的IgA沉积而命名。IgA肾病的临床表现多种多样，而且轻重不一，但主要的临床特征是肉眼血尿以及镜下血尿。丁樱教授基于“辨体—辨病—辨证”的诊疗模式防治小儿IgA肾病，在辨疾病的基础上，结合辨体质结果再加以辨证型用药，不仅有助于提高临床疗效，且能更好、更全面认识疾病本质进而指导临床实践。