正虚痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治正虚痹的经验，结合临床实践，总结出正虚痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为4型：营卫不和兼有外邪证，气血两虚兼有瘀血证，脾肾阳虚兼有寒邪证，肝肾阴虚兼有热邪证等。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 正虚痹；类风湿关节炎；三因三候痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

正虚痹也称虚痹、痹病虚证，是以正气虚弱为主，肢体关节、筋脉失于荣养所引起的风湿病［1］。正虚痹为三因三候痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］，在临床中有着重要意义。古代文献虽无正虚痹之名，但对其已有认识。如《素问·评热病论篇》强调痹病病机“邪之所凑，其气必虚”。《素问·四时刺逆从论篇》则云六经不足悉为痹。《灵枢·阴阳二十五人》中有“骨痛爪枯”的虚痹表现。隋·巢元方《诸病源候论》描述了虚痹症状，如“或不知痛痒，或缓纵，或痹痛”，“形体如被微风所吹”，“或痹，或疼痛”等。唐·孙思邈《千金翼方》强调痹病由“痹”到“极”，对“六极”的描述较为详细，实乃虚痹的表现。宋代《圣济总录》强调痹气产生为内虚所致，而非外感，载有因虚所致的风腰脚疼痛、产后腰痛等多首方剂。金·刘完素《黄帝素问宣明论方》提出肾虚致痹，认为骨痹为肾弱所致，肾脂枯涸不行，髓少筋弱，冻栗故挛急。宋·陈自明《妇人大全良方》用当归黄芪汤或十全大补汤加味治疗正虚痹产后腰痛。明·李梴《医学入门》论有气虚痹、血虚痹等。李中梓《医宗必读》对肾虚腰痛有详细论述。清·吴谦《医宗金鉴》首先提出“痹虚”的概念，曰：“痹虚，谓气虚之人病诸痹也。宜用加减小续命汤。”近代张锡纯《医学衷中参西录》提出脾虚肝虚均可致腿痛。曰：“凡遇腿疼、臂疼，历久调治不愈者，补其元气以流通之，数载沉疴，亦可随手。”现代张梦侬《临证会要》描述本病：“手指足趾卷屈，肌肉瘦削，关节变形。”强调了肝肾亏虚之本。现代娄多峰论痹以虚邪瘀立论，首次提出了“正虚痹”之名。娄玉钤《中国风湿病学》完备了正虚痹理法方药［4］。

西医学的类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、混合结缔组织病、重叠综合征及各种风湿病正气虚弱者，可出现正虚痹表现［5］。

1 病因病机

正虚痹的病因概括起来主要有禀赋不足、劳逸过度、病后产后、脾胃虚弱等导致正虚的因素及正虚邪侵、久痹致虚、痰瘀致虚等几个方面。

1.1 禀赋不足 先天禀赋不足，肝肾亏虚，筋骨失养，或外邪易侵，而发痹病。如《灵枢·本神》曰：“精伤则骨酸痿厥，精时自下。”《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“肾虚，腰背强急，髓冷。”清·喻昌《医门法律》曰：“多因先天所禀，肾气衰薄，随寒凝聚于腰膝而不解。”张璐《张氏医通》曰：“脚膝酸软者，总属肾虚。”《丹溪摘玄》曰：“肾经虚冷，腰腿重痛。”

1.2 劳逸过度 劳累过度易耗伤气血津液，或房劳过度，损伤肾精，或过度安逸使正气亏虚，筋骨肌肉失养而致痹。如《素问·宣明五气篇》曰：“久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”《备急千金要方》曰：“五劳七伤虚羸不足，面目黧黑，手足疼痛，久立腰疼，起则目眩，腹中悬急而有绝伤，外引四肢。”宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“劳倦之人，表里多虚，……而众痹生焉。”

1.3 病后产后 大病或手术之后，或妇女产后，多致气血阴阳不足，肢体关节肌肉失养而致痹；或机体防御、抗病、调节能力下降，而感邪致痹。如《妇人大全良方》曰：“产后遍身疼痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利。”《经历杂论》曰：“虚痛由于气血不足，痛当喜按。”

1.4 脾胃虚弱 饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，气血生化乏源，关节肌肉失养而致痹；气血不足，营卫失和，卫外不固，外邪侵袭也可致痹。如汉·华佗《中藏经》曰：“肉痹者饮食不节，膏梁肥美之所为也。”《妇人大全良方》曰：“脾肺气虚，肌肤不仁，手足麻木。”

1.5 正虚邪侵 正气亏虚，外邪易侵，气血瘀滞而致痹。如《诸病源候论》曰：“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。然诸阳之经，宣行阳气，通于身体，风湿之气客在肌肤，初始为痹。”“人体有偏虚者，风邪乘虚而伤之。”《太平圣惠方》曰：“夫虚劳腰脚疼痛者，由肾气不足，受于风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷。邪气与真气交争，故腰脚疼痛也。”《妇人大全良方》曰：“阳气虚弱，外寒所侵，腰脚疼痛，腹胁拘急。”明·张介宾《景岳全书》曰：“风痹之证，大抵因虚者多……惟血气不充，故风寒得以入之。”

1.6 久痹致虚 痹病迁延，邪气未除，日久气血津液耗伤，由实转虚，而为虚痹。如《临证会要》曰：“风寒湿邪深入经络筋骨之间，日久累及肝肾。”

1.7 痰瘀致虚 不仅气血虚可生痰瘀，瘀血痰浊也可致虚；或脏腑功能失调，痰瘀内生，日久耗傷正气，进而致痹。如清·叶天士《临证指南医案》曰：“血虚络涩，及营虚而成痹。”刘恒瑞《经历杂论》曰：“以痛生于血气，有血瘀气虚，气不足以行血者，痛喜轻按，重按之则痛甚。”

综上所述，正虚痹的病因有禀赋不足、劳逸过度、病后产后、脾胃虚弱、正虚邪侵、久痹致虚、痰瘀致虚等，但概括起来不外“虚邪瘀”［6］。但三者中以正虚为主，邪、瘀兼存；基本病机为正气亏虚，筋骨关节失养，兼有经脉气血痹阻。总之，正虚痹多为营卫不和、气血亏虚、脏腑虚弱、阴阳失调，导致肢体关节筋骨肌肉失于濡养，兼有经络闭阻不通。《临证会要》说本病多由“耗伤津液，导致经脉、筋骨、肌肉失其营养滋润”所致。本病以虚证为主，或虚实夹杂以虚为主，虚者多以营卫气血阴阳及肝脾肾不足为主，实者多为邪和瘀；其病位在肢体、关节、筋骨、肌肉，可涉及五脏六腑，以肝、脾（胃）、肾多见。

2 诊断要点

本病发病前多有身体虚弱，如失血、产后等病史，一般病程长久，易反复发作。本病多表现为肢体关节筋骨肌肉疼痛、麻木、肿胀、酸困，屈伸不利，抬举无力，甚则关节畸形。疼痛多为酸痛、烦痛、凉痛等，夜间及劳累后痛甚，时作时止，对劳倦、气候等因素敏感，休息后可减轻。多伴随虚证症状如神倦乏力，腰膝酸软，自汗盗汗，面白或潮红、心悸、头晕，五心烦热，畏寒肢冷等。

3 辨证论治

本病辨证主要辨气血、阴阳和脏腑。根据气虚、血虚、阴虚、阳虚及五脏六腑虚的表现和特点，不难辨别。正虚痹的治疗以扶正补虚为主，兼蠲痹通络为原则。具体治法要根据辨证，或补气血、或调阴阳、或治脏腑。如《圣济总录》曰：“形不足者温之以气，精不足者补之以味。”对于调补脏腑要特别重视脾和肾。另外，还要注意综合治疗，重视调护。本病按“虚邪瘀”辨证可分为4型。

3.1 营卫不和，兼有外邪证 肢体关节疼痛，汗出，微恶风寒；肌肤麻木不仁，肌肉作痛，或有身热头痛，项背强痛，咳嗽痰白；舌质淡，苔薄白，脉浮缓。以肢体关节疼痛，汗出，微恶风寒，为本证辨证要点。

分析：本证多为表虚之体，营卫不和，卫阳不固，腠理疏松，外邪侵袭所致。风寒湿等外邪侵袭肌表，必先犯卫，卫强营弱，营卫失和，外邪阻滞经络，气血不畅，故见肢体关节疼痛；卫表受邪，失其卫外开阖功能，阴不内守，故见汗出，微恶风寒等表证；营卫不和，汗出伤阴，营阴不足，肌肤筋脉失养，则麻木不仁；外邪中于经脉，经气不舒，故见肌肉作痛，项背强痛；卫阳与邪抗争，故见发热；风寒等外邪侵袭，首犯肺卫，肺气不宣，则见咳嗽痰白；舌淡苔薄白、脉浮缓均为营卫不和兼有外邪之象。

治法：调和营卫，蠲痹通络。

方药：桂枝汤（《伤寒论》）加味。方中桂枝温通卫阳，发表祛邪；白芍益阴敛营，桂治卫强，芍治营弱，二药相合，调和营卫；生姜辛温，助桂解肌；大枣甘平，益气和中；甘草调和诸药；青风藤祛风除湿，散寒蠲痹；鸡血藤活血通络。全方共呈调和营卫、蠲痹通络之功。若汗出甚者加浮小麦；风邪盛者加防风；寒邪盛者加麻黄；湿邪盛者加羌活。

临床尚可选用桂枝加葛根汤（《伤寒论》）加减。若荣卫不调，夜多盗汗，四肢烦疼，饮食进退，肌瘦面黄，宜煎麦散（《博济方》）。

3.2 气血两虚，兼有瘀血证 肢体关节肌肉酸痛、麻木，少气乏力，面色无华；痛处固定色暗，昼轻夜重，筋惕肉瞤，肌肤瘀斑瘀点，肌肉萎缩，自汗，心悸，头晕目眩；舌质淡黯有瘀斑，苔薄白，脉细弱涩。以肢体关节肌肉酸痛、麻木，少气乏力，面色无华为本证辨证要点。

分析：本证多为素体虚弱，劳倦思虑过度，耗伤气血，或痹病日久不愈，气血亏耗而致。气血亏虚，四肢百骸失养，故见肢体关节肌肉酸痛、麻木，筋惕肉瞤、肌肉萎缩；气血不足，脉络涩滞，瘀血痹阻，故见痛处固定色暗，昼轻夜重，肌肤瘀斑瘀点；气虚可见少气乏力，自汗；血虚可见头晕目眩、心悸、面色无华；舌质淡暗有瘀斑、苔薄白，脉细弱涩均为气血两虚兼有瘀血之象。

治法：益气养血，活血通络。

方药：八珍汤（《正体类要》）合黄芪桂枝青藤汤（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方中茯苓、党参、白术、甘草补脾益气；熟地黄、当归、川芎、白芍补血养血活血；且川芎入血分而行气，使补而不腻；加姜、枣入气分以调和脾胃；黄芪补气，和当归相伍则补血；桂枝温阳通络；鸡血藤、青风藤活血通络；甘草调和诸药。全方具有益气养血、活血通络的作用。

临床尚可选用黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。若气虚失荣见肢体关节酸痛，少气乏力，皮色苍白者，宜益气健脾、通经荣络，方用四君子汤（《太平惠民和剂局方》）、补中益气汤（《内外伤辨惑论》）加减；若血虚失濡见肢体关节肌肉酸痛、麻木，唇甲色淡者，宜养血柔筋、通经濡脉，方用四物汤（《仙授理伤续断秘方》）加减；若气阴两虚见肢体关节酸痛，倦怠乏力，五心烦热者，宜益气养阴、活血通络，方用生脉散（《医学启源》）合黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。

3.3 脾肾阳虚，兼有寒邪证 肢体关节肌肉凉痛，畏寒肢冷，便溏；腰膝冷痛，痛处固定，局部肿胀，屈伸不利，喜暖喜按，少腹拘急，腹胀，皮色苍白，神疲乏力，男子阳痿，女子宫寒，小便清长；舌淡胖或有齿痕，苔白；脉沉缓或紧，或沉迟无力。以肢体关节肌肉凉痛，畏寒肢冷，为本证辨证要点。

分析：本证多为年老体弱，脾肾不足，或素体阳虚，或后天阳气亏虚，感受寒邪；或痹病日久不愈，寒邪久羁，损伤阳气，阳虚邪恋，经脉痹阻所致。阳虚失温，故见肢体关节肌肉凉痛，畏寒肢冷，腰膝冷痛，喜温喜按；阳虚则生内寒，且外寒更易入侵，寒性凝滞，痹阻经脉气血，故见痛处固定，局部肿胀，屈伸不利；脾阳虚，阴寒较盛，运化失司，则少腹拘急、腹胀、便溏；肾阳虚，温煦失司，命门火衰，故见皮色苍白、男子阳痿，女子宫寒，小便清长；舌淡胖或有齿痕、苔白，脉沉缓或紧，或沉迟无力，均为脾肾阳虚兼有寒邪之征。

治法：温补脾肾，散寒通络。

方药：消阴来复汤（《校注医醇賸义》）加减。

方中鹿茸、枸杞子、菟丝子、狗脊、怀牛膝补肾壮骨；附子、干姜、补骨脂、小茴香、独活温脾肾之阳兼散寒宣痹；当归、熟地黄、川芎养血活血，补阴和阳；加麻黄、桂枝散寒通络。诸药共用，具有温补脾肾、散寒通络作用。

临床尚可选用阳和汤（《外科证治全生集》）、真武汤（《伤寒论》）合当归四逆湯（《伤寒论》）加减。若肾气腰背疼重，宜大补肾汤（《千金翼方》）；若阴阳两虚见肢体关节酸痛，潮热盗汗，形寒肢冷者，宜扶阳育阴、益肾通络，方用左归丸（《景岳全书》）、龟鹿二仙胶（《医便》）加减。

3.4 肝肾阴虚，兼有热邪证 肢体关节烦痛，局部热感，五心烦热，目眩耳鸣；腰膝酸软，筋脉拘急，屈伸不利，甚则关节变形，筋肉挛缩，或长期低热，头晕，目赤齿衄，或目涩口干，咽干咽痛喜冷饮，失眠多梦，健忘，盗汗颧红，大便干结，小便短黄；舌质红或红绛，舌体瘦小有裂纹少津，苔少或苔薄黄；脉细数，或弦细数。以肢体关节烦痛，局部热感，五心烦热，目眩耳鸣，为本证辨证要点。

分析：本证多为素体阴虚，或年老体弱，肝肾不足，感受热邪；或感邪日久，邪郁化热，津液暗耗，而致肝肾阴虚；或痹病日久，过用温燥之品，阴津耗损，虚热内生而致。肝肾阴虚，筋骨关节脉络失养，故见肢体关节烦痛，腰膝酸软，筋脉拘急，屈伸不利，甚则关节变形，筋肉挛缩；阴虚生内热，且外热易侵，或他邪侵入化热，内外合邪，热势更甚，故见肢体关节局部热感，五心烦热或长期低热，盗汗颧红；热耗阴津，故见目涩口干，咽干喜冷饮，大便干结，小便短黄；肝肾阴虚，虚火上扰，头目失于阴精滋养，故见头晕目眩、耳鸣、健忘，失眠多梦；邪热虚火上炎，故见目赤齿衄，咽痛；舌红苔少或薄黄、脉细数均为肝肾阴虚兼有热邪之象。

治法：滋补肝肾，清热通络。

方药：青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）加减。方中鳖甲咸寒滋阴，直入阴分，以退虚热；青蒿芳香，清热透络，引邪外出；桑寄生、杜仲滋补肝肾；生地黄、知母益阴清热，协助鳖甲以退虚热；牡丹皮凉血透热，协助青蒿透泄阴分之伏热；加桑枝、络石藤活血通络；忍冬藤、赤芍清热通络。合而用之，共奏滋补肝肾、清热通络之功。

临床尚可选用大补阴丸（《丹溪心法》）、滋水清肝饮（《医宗己任编》）、六味地黄丸（《小儿药证直诀》）、知柏地黄汤（《医宗金鉴》）、河车大造丸（《活人方》）加减。若燥伤阴津见肢体关节肌肉疼痛，口眼干燥，便秘者，宜滋阴润燥、养脏通络，方用一贯煎（《续名医类案》）、清燥救肺汤（《医门法律》）加减。

4 病案举例

患者，女，35岁。1991年10月21日初诊。以身痛，畏风，汗出12年为主诉。患者于1979年10月产后20 d用凉水洗脚，即感双足轻浮如踩棉花、登浮云状。数日后出现全身酸困疼痛，畏风怯寒，夜间盗汗。曾多方求治，服用多种西药（药物不详）及中药（黄芪、桂枝、白芍等），效果不明显。经年不愈，逐渐加重。来诊时，全身关节肌肉酸困疼痛，活动不便，行动缓慢。稍有麻木感。畏风怯寒，着衣厚于常人，夜间盗汗如水洗。手足抬举费力，倦怠嗜卧，四肢欠温，面色?白无华，月经量少，色淡暗，经期腹部冷痛，白带清稀量多；舌质淡胖，苔薄白，脉沉迟无力。既往无特珠病史。孕1产1，顺产无大出血史。诊断：虚痹、产后身痛。证属阳气虚弱，肢体失荣，腠理失固。治当温阳通脉，固表止汗。处方：制附片3 g、淫羊藿15 g、首乌15 g、黄芪20 g、白芍12 g、防风6 g、当归12 g、熟地黄12 g、川芎6 g、浮小麦30 g、陈皮9 g、甘草9 g。水煎服。

1992年1月16日二诊，患者服上方30剂，汗止，全身困痛、畏寒明显减轻，身感有力，面色红润有光泽，月经正常，已能从事一般性家务。嘱上方共为细末，每服5 g，每日3次，连服2个月。以巩固疗效［7］。

按语：本案中医诊断为虚痹，即正虚痹，为产后所得，又属产后身痛。本案由于产后正虚，百节开张，血脉流散，骤着凉水，寒凝经脉，阳气不达局部，双足则轻浮无根，进而波至全身。盗汗非阴血虚独有，阳虚体弱，筋脉失荣，腠理失固，则见身困痛、畏寒、盗汗。证属阳气虚弱，肢体失荣，腠理失固。治当温阳通脉，固表止汗。方中制附片、淫羊藿、浮小麦、黄芪、防风、甘草温补阳气，固表止汗；首乌、白芍、当归、熟地黄、川芎养血补血以扶正固本；陈皮配合四物汤又可理气祛瘀通脉；防风、制附片同时又可祛风散寒以祛外邪。综上所述，本方以扶正补虚为主，即温补阳气，固表敛汗，汗止阳气勿得耗泄；但同时把祛邪、化瘀寓于其中，体现虚邪瘀的辨证精髓，诸药配合，取得良效。

5 预防与护理

正确地调理和防护是正虚痹治疗的重要环节，强调“三分治七分养”尤适合正虚痹。正虚痹的调护包括以下几个方面：①避风寒，适寒温；②护脾胃，调饮食；③慎起居，远房事；④舒情志，少忧烦［4］。

6 结 语

正虚痹即痹病虚证，多为正虚所致痹病或久病成虚者。其病位在肢体、关节、筋骨、肌肉，可涉及五脏六腑，以肝、脾（胃）、肾多见。其基本病机为正气亏虚，关节筋骨失养，兼有经脉气血痹阻。本病以虚证为主，或虚实夹杂以虚为主，虚以营卫气血阴阳及肝脾肾不足为主，实多为邪和瘀。病因为禀赋不足、劳逸过度、病后产后、脾胃虚弱、正虚邪侵，久痹致虚，痰瘀致虚等。

正虚痹多见于风湿病的中晚期，病程较长、病机复杂、病位较广，正虚较明显，治疗较为困难。正虚痹治疗以扶正补虚为主，兼蠲痹通络为原则。或补气血、或调阴阳、或治脏腑，进行论治；同时重视补肾和健脾。正虚痹多属久病痼疾，其好转的过程是很长的，当以年月计，切不可稍有好转就贸然停止调治，导致复发。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.正虚痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2017，6（3）：50-54，68.

［2］ 娄玉钤，李满意.三因三候痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（10）：50-58.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中国风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：1710-1726.

［5］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：246-255.

［6］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风濕病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［7］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：110-111.