涉农医疗保险基金绩效审计的困境与对策

魏贤富

（滁州职业技术学院，安徽滁州 239000）

一、研究背景

进入21世纪以来，我国就接续启动了城镇职工基本医疗、新型农村合作医疗以及城镇居民医疗等相关医疗保险制度，保障对象涉及城镇职工、农民群体、非从业居民等，基本达到了社会医疗保险制度受益人群全覆盖的目的。在此过程中，涉农医疗保险关联人群规模庞大，直接关系到农民群体的民生诉求。[1]所以，有必要对涉农医疗保险基金进行妥善管理和实时监督，这对保障农民权益、维护农村社会稳定、构建和谐社会都具有重要的现实意义。尤其在党的十九大报告中更是明确指出，在涉农医疗保险制度整合的过程中，要全面提升公正性、公平性，除了要投入更多人力、物力、财力以优化涉农医疗资源的合理配置，把更多优质医疗资源投向农村地区，以实现城乡医疗资源均衡；还要强化涉农医疗保险的统筹层次，在实现省级统筹的过程中，不断提高涉农医疗保险覆盖范围，把更多人口纳入医疗保险制度之中。为了达到这一目标，就需要在提高涉农医疗保险基金运作有效性和流动性的同时，强化对涉农医疗保险基金的绩效审计，对保险覆盖面、医疗资源配置水平和医疗保障有效性等指标进行综合研判，为提升涉农医疗保险基金的使用绩效提供辅助性支撑。基于此，本文分析涉农医疗保险基金的绩效审计问题，探讨其中的困境，从多个层面给出相应的对策，借此推动涉农医疗保险基金的合理监管，为农民群体的健康就医提供更多的保障。

二、涉农医疗保险基金绩效审计的现实意义与内容

涉农医疗保险基金的资金范围广、渠道多，且资金属性复杂，运作方式也十分特殊，关系到我国农民群体的切身利益。对涉农医疗保险基金开展绩效审计工作，对基金的筹集、管理与使用情况进行监督和评判，具有重要的现实意义。[2]在此过程中，除了要始终坚持绩效审计的基本理念，还要在关注资金筹集拨付及时性、项目实施真实性和资金使用效益性的过程中，明确涉农医疗保险基金绩效审计的内容，让这类社会关注、农民关心的专项资金真正用到实处，这对提升农村卫生医疗机构服务能力、切实维护农民群体直接利益和构建社会主义新农村具有积极作用。

（一）涉农医疗保险基金绩效审计的现实意义

近年来，针对涉农医疗保险基金的使用与绩效进行评估成为我国社会普遍关注的热点问题。特别是中国特色社会主义进入新时代之后，各种新制度、新环境均要求涉农医疗保险基金在筹措、使用与保值、增值问题上主动接受审计与监督，以便最大限度地发挥绩效审计的作用，确保涉农医疗保险基金能够有效运行。一是通过对涉农医疗保险基金的绩效审计能够维护农民群体的切身利益，尤其在对涉农医疗保险基金使用环节进行绩效审计时，能够确保基金的使用行为更加规范，提高资金的安全性，全面发挥绩效审计的作用。二是在对涉农医疗保险基金进行绩效审计时，可以为农民群体排忧解难，也能够为当地政府（尤其是乡镇政府）的决策提供有价值的信息，使之在源头优化资金的收集、缴费流程，理顺和规范涉农医疗保险基金的使用范式。三是对涉农医疗保险基金予以绩效审计，可以保证基金处在安全和合理的范围之中，能够借此提升用款单位和医保经办单位的责任意识，达到涉农医疗保险基金专款专用的目的，也能够让基金分配更加规范。

（二）涉农医疗保险基金绩效审计的内容

对涉农医疗保险基金进行绩效审计具有重要的现实意义。在实施过程中，不但要确定涉农医疗保险机构的设置和基金筹集渠道、使用方向与管理情况，还要对农村卫生医疗服务现状进行分析，以揭示其中存在的违法、违规行为，保证基金安全完整。一是针对涉农医疗保险基金筹集状况进行审计。这方面的内容主要涉及当地政府涉农医疗保险基金的拨款文件与资金到账情况，看其中是否存在资金没有足额到位或者滞留挪用等问题；对农民实际参保规模、个人实际缴费额度和缴费比例、缴费方式等进行审查，看农民群体是否自愿参保缴费。二是涉农医疗保险基金管理问题审计。在这方面，需要重点查验基金管理有关部门与经办组织是否具备完善的监督管理体制和内控制度，现有的体制和制度是否存在漏洞，在制度执行的过程中，是否存在不规范、不合理的地方，如果要进行改进，可以选择的方法和途径有哪些等。三是涉农医疗保险基金支出审计。这方面的内容主要涉及涉农医疗保险基金的结余是否依据规定进行结转，结余基金在保值增值方面是否安全和可行。在涉农医疗保险基金的支付方面，要重点对定点医疗组织的收费问题尤其是节超情况进行检查，看其医疗费用的支付形式是否合法、有效，费用报销是否在规定的范围之内。

三、涉农医疗保险基金绩效审计的困境与成因分析

在我国，涉农医疗保险作为确保农民群体健康的生命线，针对医疗保险基金开展绩效审计工作不但有利于提升基金的使用绩效，还能在审计过程中，最大限度地规避违法违纪现象的出现，借此提高涉农医疗保险基金的使用效果。[3]但是，鉴于多种因素的影响，尤其是在医疗保险基金绩效审计的顶层设计中，缺少对审计工作的重视，让基金使用与保值增值无法始终处于监督管理当中。比如，一些先进的审计工具无法介入涉农医疗保险基金的使用范畴，难以对农民群体的切身权益提供更加全面的维护。因此，需要全面分析涉农医疗保险基金绩效审计的现实困境，寻找困境的成因，以便在审计工作中探索涉农医疗保险基金绩效审计的新领域、新方法，让涉农医疗保险基金绩效审计走上法制化、制度化和规范化的道路。

（一）涉农医疗保险绩效审计制度体系有待完善

由于我国绩效审计的起步较晚，在涉农医疗保险基金绩效审计方面一直缺少统一的标准，审计机关在进行绩效审计时，与之相对应的制度体系、法律体系都有待完善，和社会主义市场经济相符的法律体系有待完善。值得注意的是，在不同地区，地方政府和相关组织会在国家政策的指导下制定不同形式、不同内容的地方性法规，即便在同一辖区，不同政策也存在差异。而正是由于政策间冲突的存在，使得绩效审计中被揭露出来的问题置于不同政策之下，在对涉农医疗保险基金开展绩效审计时，所依据的参照也是不同的，这就让涉农医疗保险基金绩效审计工作被置于“不重要”的地位。

（二）审计工作深入性不强

在涉农医疗保险基金绩效审计工作中，审计人员不但要面对较大的工作量和较重的审计任务，还由于审计无法经常化、制度化，导致绩效审计工作无法深入推进。这是因为，一直以来，我国针对涉农医疗保险基金的绩效审计都以真实性审计、合法性审计为主，甚至在个别情况下上述目标都无法实现。这样一来，就导致与绩效审计相关的法律法规的合理性缺失、政策贯彻落实情况缺位，绩效审计的成效也不显著，无法深入发现问题和解决问题。同样值得注意的是，我国涉农医疗保险基金的来源较为分散，绩效审计的战线较长、难度较大，加上审计资源长期缺位，使得针对涉农医疗保险基金绩效审计的效果并不理想。

（三）审计效应不显著

我国涉农医疗保险基金绩效审计制度的建立时间较晚，绩效审计的经验与相关审计理论较为缺乏，加之医疗保险信息网络建设也没有达到较高水平，使得涉农医疗保险的信息处理难以实现统一联网与实时查询。而在涉农医疗保险绩效审计软件开发和计算机应用方面，还是以手工审计为主，审计人员在原有知识结构与技能水平的基础上，无法更好地满足涉农医疗保险绩效审计工作的要求。可以说，从已有绩效审计的结果看，涉农医疗保险审计的效应并不明显，也没有产生较大的社会影响。而之所以产生这样的问题，其中一个重要原因就是涉农医疗保险绩效审计会触及多方面的利益，尤其对审计中出现的敏感问题，审计机关和审计人员一般都难以依法处理。

四、涉农医疗保险基金绩效审计的对策与大数据支撑

当前，涉农医疗保险基金管理会在全社会范围内引起越来越广泛、越来越深入的关注。[4]在实施绩效审计的过程中，涉农医疗保险基金的使用和保值增值等有关管理活动应主动接受审计，全范围地开展对基金使用的监督工作。鉴于此，需要针对涉农医疗保险基金建立起完善的绩效审计监督体系，通过绩效审计工作的介入，有效推动基金管理的有效运转，在根本上提升治理与监督绩效。与此同时，要继续规范涉农医疗保险基金的使用行为规范，不断提高医疗保险基金的安全性，防止出现违纪、违规等现象，真正为农民群体排忧解难，让绩效审计的监督职能真正得到发挥。为此，笔者对涉农医疗保险基金绩效审计提出相应的对策，并针对支撑条件作进一步说明。

（一）涉农医疗保险基金绩效审计的对策

为了确保涉农医疗保险基金得到合理而有效的使用，需要持续加大对基金的绩效审计力度，通过对涉农医疗保险基金的专项调查，不断完善涉农医疗保险制度和医疗保险的涵盖范围，并据此给出提高资金使用效率的建议。一是优化审计资源配置。在开展涉农医疗保险基金绩效审计时，需要把有限审计资源集中在一起形成集约效应，以提升审计效果。期间，不论审计人力资源还是审计经费预算，均应确保绩效审计工作的独立进行。为此，应该积极寻找新的解决办法，搭建起相对完整的绩效审计理论体系，以实践检验绩效审计的正确性和可行性。二是优化审计技术与方法。通过多种方式激励审计人员开展审计方法与技术的创新，使之从整体上了解并掌握涉农医疗保险基金的收支情况，对其不同层次、不同环节存在的问题进行研判，以寻找解决问题和处理问题的思路。三是提高绩效审计人员的综合素质与专业能力。在对审计人员进行教育培训的过程中，需要按照当地涉农医疗保险基金绩效审计的要求，积极创造条件，让审计人员能够掌握更多的涉农医疗保险相关知识，借此提升和维护审计人员和审计机构的良好形象。

（二）涉农医疗保险基金绩效审计的支撑——基于大数据的视角

为了解决涉农医疗保险基金绩效审计中出现的各类问题，除了要不断提高审计人员的综合素质、创新审计方法和优化资源配置，还应转变审计部门的观念，在思想上重视和优化涉农医疗保险基金的绩效审计工作。[5]比如，近年来，我国医疗行业正受到计算机信息系统的冲击，传统手工记录的方式已经被信息存储和办公自动化所取代。因此，为了应对医疗行业数据规模迅速增长的趋势，更加有效地应对涉农医疗保险基金数据类型多样化的特点，本文认为需要以大数据的视角，为涉农医疗保险基金绩效审计工作提供必要的支撑。[6-7]一是借助基于知识库系统的涉农医疗保险基金绩效审计的方法，能够及时准确地查找到应保未保和重复参保的人员名单，这样做不但精度高、速度快，还能满足绩效审计时效性的要求，让审计人员能够十分便捷地完成相关审计操作。二是基于大数据挖掘技术，对由于低收入和高医药费而导致的病患人员进行精准识别，对因突发病患而返贫的人员进行重点关注，通过帮扶与关注，让涉农医疗保险基金精确到每一个农民个体，切实提升涉农医疗保险基金的使用绩效。三是在涉农医疗保险基金绩效审计中增加疾病预警和预测分析模块，以便起到对疾病的防控作用。更为重要的是，借助疾病预测的支撑，能够让涉农医疗机构更加合理地分配医疗资源，更加高效地对药物等资源予以优化协调，实现对涉农医疗保险基金使用合理性的监督和评估。

五、结 语

针对涉农医疗保险基金进行绩效审计工作，在很大程度上影响着全体农民群体的利益以及医疗保险机构的正常运转。因此，需要加强管理，保证基金的有效、合理和安全使用。在全新城乡医疗社会保障体系完善与发展过程中，更要强化涉农医疗保险基金的绩效审计工作，防止其在基金计划编制和执行方面出现较大的随意性，并通过严格约束和限制，对涉农医疗保险基金的执行、审批和决算予以全过程监督，让涉农医疗保险基金管理的局面得以改善。此外，还应注重对涉农医疗保险基金的结余管理，地方财政部门需要在社会保障领域强化会计管理，让涉农医疗保险基金能够管好、用好，提升资金使用的安全性。