现代医院病历档案管理策略分析

杨亮

河北省保定市第一中心医院病案室 河北 保定 071000

引言

医院病历档案管理属于医院管理中的重要工作，病历档案在同类疾病治疗和医学研究中能够发挥一定的参考作用，保证病历档案的完整性是至关重要的，要想做到这一点，需要以完善的病历档案管理为依托。但是通过当前医院病历档案管理的实际情况发现，医院病历档案管理模式方面仍然存在一些缺陷和不足，以至于医院病历档案管理缺乏应有的科学性与合理性，深入探索促进医院病历档案管理模式良性发展的有效策略，有利于提升现代医院病历档案管理的完善性。

1 医院病例档案管理工作的意义

1.1 提高医院医疗水平

每个住院患者都会有病历记录，由医务人员从患者入院就诊开始记载，对患者的个人基本信息，病情检查检验，病情病症直到诊断医治的整个就医过程进行全程记录，从而形成一份完整的病历档案。从患者的角度出发，病历档案是他整个就医过程的详细准确记录，其信息意义非常重要；从医务人员角度来看，病历档案所反映的医疗信息对医学研究工作有重要的参考价值。第一，医务人员可以对病历档案发掘借鉴意义，通过学习研究为后续的医疗技术改进积累经验。第二，病历档案虽然记录的是个人的就诊信息，但是积少成多，医务人员可以从大量相似病历中找到病症和治疗的共同点和个体差异，借助大数据技术，可以开展区域性或全国性等大范围的病理学研究，从而对某个病种研发出发病规律以及治疗手段，为大规模的病情防治起到重要的推动作用。公众通过浏览医院针对病历档案反映出的疑难杂症以及高难度手术治疗的详细记录，可对医院形成科学合理的认知和认可，对提升医院社会形象有积极意义，这些正面信息反过来会促进医院和医务人员更加积极地投入技术研发和医疗服务，从而整体性提高医院和所在地域的医疗水平。由此可见，现代技术条件下的病历档案的科学管理，对医疗机构顺利开展日常医疗活动，提高自身技术和服务水平有关键的促进作用。

1.2 解决医疗纠纷，维护患者权益

病历档案由医务人员现场实时记录，对患者的整个就医过程做到最大限度的详尽还原，这种档案的性质要求它所反映的信息内容及时准确，客观真实，可作为后期的健康恢复以及医务人员复查的重要证据，一旦出现医患纠纷和法律介入，就会凸显其佐证方面的法律意义。影像资料作为一种记录形式对处理医患纠纷以及整个协商和处理过程能做到客观真实反映，病患及家属如果对就医过程以及医治效果心存疑问，与医院协商未果或对最终结果不满，就可能因言行过激而造成医患纠纷，由病案等提供的文字记录和影像资料就会起到关键的证据作用。

2 医院病历档案管理模式现存问题

2.1 病历档案信息填报不规范

在医保改革的大背景下，医保付费模式出现了新的形式，主要是依据疾病诊断相关分类进行付费，上级部门对医院的绩效考核也会以此为据。就现实情况而言，病历档案管理虽然一直在推行，但是以新医改的标准衡量并不合格[1]。首先填报病历档案首页信息缺乏准确性，不能为疾病诊断分组提供充分依据，在医保付费标准方面，与临床诊治也不能做到完全对接。其次负责管理病历档案的工作人员业务能力不过关，对疾病诊断分类标准不熟悉，也不能准确编码，直接给评价医院管理质量带来负面作用。

2.2 信息化管理手段未充分利用

国家经济的高速发展带动了医疗事业的全面进步，医院的病历档案管理应与时俱进。传统方式中的静态管理模式已经过时，动态管理模式呼之欲出，现状是很多医疗机构仍然沿袭传统模式故步自封，未能充分结合先进技术完善管理模式，工作效率低下，纸质化病历档案管理仍然大行其道，电子病历形式的档案管理迟迟未能实现，大量归档工作录入仍是人工进行，工作效率以及信息准确率较低。多数医院的病历档案管理仍然是被动提供信息服务，导致信息资源不能充分开发利用，它的用武之地还停留在复印，医疗证明以及报销等环节，病历资料无法实现远程网络提供，即使开发了电子技术，也只是利用了皮毛，更多更好的信息技术功能并未派上用场；多数医院病历档案管理采取双轨制，管理人员对业务内容不能做到全面熟悉，病历档案管理的功能开发停留在初级阶段[2]。更多的付费，疾病诊断分类以及绩效考核等业务，无法获得优质功能服务，导致这项管理工作模式迟迟不能取得突破性进展。

2.3 病历档案管理人员综合素养有待提升

医院的病历档案管理，需要相关人员对医学信息学等很多学科知识有充足的储备，还要具备相当程度的临床知识，现状是综合素质较高的管理人才匮乏。很多医院负责管理病历档案的工作人员大都是转岗而来且年龄偏大，缺乏必要的病案管理相关知识，信息技术和理念的掌握和运用能力偏低，又缺乏学习先进知识的热情，其综合素质不能胜任病历档案管理工作。

2.4 信息化管理系统更新缓慢

许多医院的电子病历的应用局限于临床治疗，头脑中缺乏建立相关管理系统的认知，国内的大环境是开发利用病历档案管理系统尚在探索，各开发公司对系统的开发利用各自为政，导致临床电子病历与相关系统迟迟不能互相兼容，功能的发挥大受影响，已开发利用的软件技术不能与时俱进，升级工作任重道远。

3 医院病历档案管理模式发展策略

3.1 健全病历档案管理制度

医院管理部门亟须就病历档案健全完善相关制度，把管理责任具体落实到相关部门，科室以及分管领导[3]。各科室必须设置负责病历档案管理的兼职人员，医院要把科室的病历档案管理进行对口归档与管理质量管控，要力求做到对病历信息填报错误，编码不符等问题一经发现立即改正，把各类错误消灭在归档之前，确保病案内容的完整准确性。医院要对临床医护人员开展定期培训，杜绝病历档案管理中的各种问题，医院要对实时运行病历进行抽查，对问题做到早发现早处理。要充分利用电子病历的技术优势，开发利用病历档案管理相关软件，更及时准确地向临床医护人员指出错误和问题所在，做到规范化录入临床病历信息。

3.2 打造服务型病历档案管理模式

第一，病历档案的管理工作以及相关的监督职能要进一步加强，管理观念要进行根本性的转变，提高服务意识，以科学模式管理病历档案并提供优质服务。管理机构要制定病历档案管理和服务的明确发展目标，充实服务内容，服务渠道要继续拓展，力求病历档案服务的内容涵盖医院所有业务，向医院的管理机构提供全方位准确可靠的信息资料，助力医院的转型升级，为医院的临床治疗，技术研发提供翔实的信息支持，满足患者在病历档案方面的需要。第二，开展病历档案编码，要求从业人员对各种编码规则做到深刻领会并运用自如，规范病历的编码和首页填报，把病历档案的服务职能由被动型向主动开放以及信息和优质型服务方向转化。

3.3 加大病案管理人员培训力度

国内目前没有与病历档案管理对口的教育专业，要解决人才短缺问题，需要医院加大对现有人员的业务培训力度[4]。第一，医院须注重引进病历档案管理方面的高素质人才，提拔年轻人，利用他们对先进技术的快速吸收和运用能力，帮扶年龄偏大的现有病历档案管理人员提高业务水平。第二，提供机会和平台，让现有病历档案管理人员通过二次教育增加自身实力，把他们的再教育成果与个人晋升渠道及绩效考核联系在一起，督促他们夯实理论基础，结合实际工作把业务水平提上去。第三，管理机构要组织病历档案管理人员定期开展业务培训，增强他们的知识储备，及时更新知识体系，掌握临床医疗规范，高质量完成病历档案管理工作。

3.4 建立信息化病历档案管理模式

实际上，医院开展病历档案管理工作也是一个不断发展的过程，在此期间，要充分学习和运用现代先进的信息技术，实现管理工作的自动化和网络数字化，发展出先进技术条件下的新型管理模式，把病历档案管理工作提高到一个新水平，实现高度信息化管理，同时对管理内容与操作流程优化完善，提高病案信息利用率[5]。利用现代先进技术的加持，实现病历档案信息从获取到处理以及开发利用再到保存的高质量全面发展。为医院的决策部署和管理规划提供有力的信息支撑，高质量服务于医院的教学科研以及临床医疗。

创新改革医院的病历档案管理工作模式，有利于医院的长远发展和国家医疗事业的不断进步，需要基层医院切实注重这项工作，确保病历档案信息的准确可靠，加快完善相关管理制度，培养高素质从业人才，结合现代先进技术，通过一系列改革措施，让病历档案管理工作焕然一新。相关人员要切实履行好自身职责，以高度的责任心和优质服务为医院管理和临床科室提供翔实准确的病历信息，自身还要注重学习先进技术和理念，逐步实现病历档案管理工作的网格化，最大限度挖掘病历档案资源的利用价值服务医疗事业。

3.5 建立信息化安全体系

世界形势的发展使各类信息有了商品价值，信息商品化趋势越来越明显，一些嗅觉灵敏的商家已经敏锐地觉察到病历档案信息所蕴含的巨大商业价值，从而使它成为追逐经济利益的目标[6]。从患者的个人资料到医疗机构的药物研发，甚至病种的治疗方向，都可在病历档案中窥出端倪，引诱着一些不法分子蠢蠢欲动。因此医院的病历档案管理工作实现电子信息化之后，管理系统的信息安全防护工作已成为当务之急。

建立病历档案安全管理体系有三个途径[7]，即人，制度以及技术。第一，通过各种形式，使医护人员和档案管理人员增强保密意识，学习领会相关法律法规，医院上下形成信息保密共识，杜绝信息泄密；第二，实行病历档案管理安全责任制，把信息安全责任落实到个人和具体岗位，强调职业道德与责任感，泄密行为一经查实即严厉追责；第三，就病历档案管理设置技术保护，严格管控内部信息查阅权限，信息的数字备份和保存须严格执行国家规定，采取措施确保病历档案管理的网络安全，同时也要保障整个运行系统的安全防护。

4 结束语

从某种角度上说，医院病历档案与医疗事业的发展和进步存在紧密关系，现行于信息时代背景下，当前的医院病历档案管理模式仍有信息化管理手段未充分利用等相关问题的存在。因此，亟须采取建立信息化安全体系，以及有效提升工作人员整体业务素质等措施，有效促进医院病历档案管理模式的优化与发展，从而促使医院病历档案得到充分利用。