公费医学生教育背景下山东省东中西部区域基层医疗调查分析及中医对策研究*——基于青岛、潍坊、临沂3 地的调查

姜 侠 闫方杰 叶 蕾※

（1.滨州医学院中西医结合学院，山东 烟台 264003；2.山东中医药高等专科学校中医系，山东 烟台 264199）

基层医疗卫生机构主要是指社区卫生服务中心（站）、乡镇（街道）卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室）[1]。自2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[2]提出“用3 年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系”这一政策目标开始，我国的基层医疗卫生体系建设已经过去了10 余年。作为我国医疗卫生服务体系的“网底”，基层医疗卫生机构承担着人民群众健康守门人的职责，在居民卫生健康方面发挥着越来越重要的作用。

长期以来，山东省基层卫生发展不平衡、不充分的问题比较突出，与群众卫生健康需求相比，发展严重滞后。为解决基层卫生发展中存在的问题，山东省坚持问题导向，出台了系列措施，不断健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。针对基层卫生技术人才总量不足、学历层次普遍偏低、专业结构不合理的问题，2017 年省卫生计生委等7 部门联合下发《山东省医学生免费教育工作实施办法》[3]，决定从2017 年起，在省属医学高等院校实施订单定向医学生免费教育，重点为乡镇卫生院培养从事全科医疗的卫生人才，2018 年出台《山东省专科医学生公费教育工作实施办法》。在招生计划方面，山东省根据各地区的经济和医疗卫生状况实施地区定额招生。见表1。

表1 2017 年—2 019 年3 地公费医学生招生数量 (人)

公费医学生等政策的实施，在一定程度上缓解了基层医疗中存在的人员短缺问题，但笔者在教学中发现部分公费医学生专业热情不高，对自己的职业缺乏认知。有研究[4，5]表明，定向医学生的专业认同水平低于非定向医学生，定向医学生到基层工作意愿较低。为让公费医学生进一步了解基层医疗状况，进一步激发他们的学习热情，笔者利用带领大学生进行暑期社会实践的机会，对山东省东中西部青岛、潍坊、临沂3个城市的社区居民进行了基层医疗情况调查。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究以山东省青岛、潍坊、临沂3个城市的社区居民为调查对象，共发放调查问卷331份，收回有效调查问卷331 份，有效率100%。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采取网络调查问卷（问卷星）的形式，自制《不同区域基层医疗情况调查问卷》，该问卷采用文献回顾和定性访谈建立条目池，通过专家咨询法进行内容确认，问卷包括3 个部分，第1 部分为基本情况，第2 部分为了解情况，第3 部分为满意度和就诊意愿调查，因为受访居民范围较广、文化程度不均等，为方便受访者填写，问题选项多以具体文字语言描述，而未采取5 级量表。另外，除了以上客观问题外，为避免受访者主观性过强，还设立了一个开放性问题。

1.2.2 调查方法 调查人员经过统一培训，在社区（村）采取随机抽样方法选择被调查人员，被调查人员当场用手机扫码填写问卷（对电子问卷操作不熟悉的被调查对象，由调查人员口述问题及选项后代为填写），填写完毕后当场提交。

1.3 统计学方法 采用SPSSAU 在线统计分析软件。SPSSAU 在线统计分析软件，是SPSS 软件的网页版，通过对统计数据问题的拖拽功能，即可实现数据的计算和分析，相比传统的SPSS 软件，使用方便，操作简单，从而保障了数据统计的有效性、科学性和稳定性[6]。主要采用相关分析、频数分析、卡方检验等方法，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 本研究共调查青岛、潍坊、临沂3 地市居民331 人，分别代表山东省的东、中、西部区域，从样本分布数量上来看，临沂占29.91%（99/331），潍坊占38.07%（126/331），青岛占32.02%（106/331），3 个区域的样本数量分布相对均衡；受访者区域层次村、乡镇、县区全覆盖，月收入以5000 元以下居多，城镇居民医疗保险的参保率达到94.86%（314/331），对所在区域的医疗情况主观满意度很满意的占16.31%（54/331），基本满意的占71.30%（236/331），对所在区域的中医医疗情况主观满意度基本满意的占46.22%（153/331），满意的占30.51%（101/331）。3 个地区受访者的基本情况比较一致，能够代表山东省内大部分地区的情况。

2.2 区域基层医疗的相关分析 对受访者的个人基本情况与区域基层医疗之间进行相关分析，使用Pearson相关系数表示相关关系的强弱情况。见表2。

表2 个人基本情况与区域基层医疗相关分析

由表2 可以看出，个人的5 项基本情况与就诊时首选中医的意愿度之间均无相关关系，说明就诊是否首选中医与个人收入、地区经济差异、年龄、职业状况等之间无相关关系。

2.3 区域基层医疗影响因素差异性分析 分析可知，3个不同地区的受访居民对于看病难的原因、对生活区域的医疗情况的了解度、对生活区域的医疗情况的满意度、基层卫生服务内容的提升要求、中西医就诊优先度、所在区域的中医医疗机构服务本区域中医就诊需求的能力共6 项均未表现出显著性差异，说明山东省东中西部地区的居民对所在生活区域医疗情况的了解度、满意度比较一致，对看病难的原因也比较集中。

3 个不同地区的受访居民对于对个人健康的重视程度、离家最近的医疗机构层次、选择医疗机构考虑的主要因素、优先选择的医疗机构、首诊到基层卫生服务场所的意愿度、不选择到基层卫生服务场所就诊的原因、选择到基层卫生服务场所就诊的原因、所在区域的中医医疗水平、医疗方面平均每月花费共9 个模块内容呈现出显著性差异。见表3。

表3 区域基层医疗影响因素差异性

3 讨论

3.1 山东省居民对基层医疗接受程度较高 但东西部存在一定差异 “对您所在区域的医疗情况是否满意”调查结果显示临沂、潍坊、青岛3 地居民选择满意和基本满意度的比例达84.85%（84/99）、91.27%（115/126）、85.85%（91/106）；“离家最近的医疗机构”调查中，临沂、潍坊、青岛3 地居民选择“社区卫生服务中心（乡镇卫生院）”的比例分别为60.61%（60/99）、55.56%（70/126）和47.17%（50/106）；“平时优先选择的医疗机构”的调查中，临沂、潍坊、青岛3 地居民选择“社区卫生服务中心（乡镇卫生院）”的比例分别为66.67%（66/99）、45.24%（57/126）、33.96%（36/106）；“首诊到基层卫生服务场所的意愿”调查中，临沂、潍坊、青岛3 地居民选择“愿意”的比例分别为73.74%（73/99）、60.32%（76/126）、54.72%（58/106）。从以上4 个方面的调查结果可以看出，山东省社区卫生服务中心的覆盖面较广，居民对基层医疗服务的接受程度和满意程度较高，山东省基层医疗服务体系建设已经初见成效。值得注意的是，“优先选择的医疗机构”的调查中，选择“社区卫生服务中心（乡镇卫生院）”的比例临沂为66.67%（66/99），而青岛为33.96%（36/106），同时青岛选择“市级综合医院（市中心医院、人民医院）”的比例为47.17%（50/106），明显高于该选项32.02%（106/331）的平均水平，这说明西部地区居民比东部地区更认可基层卫生服务，东部地区更愿意到高等级医院就诊，这应该与地区经济发展水平有一定的关系。

3.2 山东省基层医疗水平有待于进一步提高 “社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应该主要从哪方面提升服务能力”调查中，临沂、潍坊、青岛3 地居民选择“医务人员技术水平”的比例分别为58.59%（58/99）、73.81%（93/126）、64.15%（68/106）；临沂、潍坊、青岛3 地拒绝首诊到社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的人群中因“医生技术水平不高，治疗效果不好”的比例分别占到了61.62%（61/99）、68.25%（86/126）、71.70%（76/106），从这2 项调查可以看出，居民对基层医疗服务的提升要求主要集中在医务人员技术水平方面，说明基层的医疗服务水平距离居民要求还有一定差距，医疗水平有待于进一步提高。

3.3 中医药服务基层医疗的能力亟待提升 在“平时就诊时是先找中医还是先找西医”的调查中，临沂、潍坊、青岛3 地居民选择“中医”的仅占26.26%（26/99）、25.40%（32/126）、32.08%（34/106）；在“您所在区域的中医医疗水平是”的调查中，临沂、潍坊、青岛3 地居民选择“效果一般”的比例分别为39.39%（39/99）、42.86%（54/126）、56.0%（60/106），说明山东省的中医药基层医疗服务能力尚未得到社区居民的普遍认可，基层中医药水平亟待提升。值得注意的是，在“您所在区域的中医医疗机构是否能满足本区域的中医就诊需求”的调查中，临沂、潍坊、青岛3 地居民选择“能够满足”的比例分别只有6.06%（6/99）、11.90%（15/126）、12.26%（13/106），说明山东省社区居民对中医药服务有较强烈的需求，但基层中医医疗机构缺口较大。

4 结语

4.1 公费医学生培养应该进一步加强 通过对山东省东中西部3 地的调查可以看出，山东省基层医疗网络建设已经取得了很大的进展，但基层医疗水平还有待于进一步提高。山东省根据基层医疗需求出台的公费医学生政策，对加强基层卫生人才队伍建设、推进分级诊疗制度的实施有着重要的意义，将会极大缓解基层医疗中存在的人员短缺、服务水平较低的问题。而各公费医学生培养单位需要根据基层医疗的实际情况和居民的需要进一步调整人才培养方案，为基层医疗卫生单位培养留得下、用得上的合格人才。

4.2 中医药对策 中医药具有“简、便、验、廉”的特点，其服务方式十分接近现在的城市社区卫生服务的要求[7]，深受慢性病患者以及中老年患者青睐。但山东省的公费中医学生招生数量较少，远不能满足基层医疗的需要。在新型冠状病毒肺炎后疫情时期，居民对中医药的信赖程度显著提高，中医药要抢抓历史机遇，积极占领基层医疗卫生阵地，充分发挥中医药的特色和优势，破解“看病难、看病贵”的难题。对此一是主管部门要及时调整招生政策，加大公费中医学生的招生力度；二是各培养单位要在培养方案中增加针灸、推拿、拔罐、刮痧、穴位注射等中医药适宜技术的比重，切实降低患者的医疗费用。