五苓散主症探微*

陈 勇 王 洁 杨 彤 何德英 任 毅※

（1.重庆市中医院中医经典科，重庆 400021；2.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002）

1 《伤寒杂病论》中关于五苓散的条文

《伤寒杂病论》中关于五苓散的条文共出现16 次，在《伤寒论》辨太阳病脉证并治中的71、72、73、74条，辨太阳病脉证并治下的141、156 条，辨阳明病脉证并治的244 条，辨霍乱病脉证并治的386 条，辨可发汗病脉证并治的48 条，辨发汗后病脉证并治的23、24、25 条，辨发汗吐下后病脉证并治的63 条；《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治的31 条，消渴小便不利淋病脉证治的4、5 条。见表1。

由表1 可见在辨太阳病脉证并治中关于五苓散条文中“渴或欲饮水”出现4 次，“小便不利”仅出现1次。在辨太阳病脉证并治下关于五苓散条文中“渴或欲饮水”出现2 次，“小便不利”出现1 次。在辨阳明病脉证并治关于五苓散条文中“渴或欲饮水”出现1 次，“小便不利”出现0 次。在辨霍乱病脉证并治关于五苓散条文中“渴或欲饮水”出现1 次，“小便不利”出现0 次。在痰饮咳嗽病脉证并治中关于五苓散条文中“渴或欲饮水”和“小便不利”均未出现。在消渴小便不利淋病脉证并治中关于五苓散条文中“渴或欲饮水”出现2 次，“小便不利”出现1 次。在辨可发汗病脉证并治中关于五苓散条文中“渴或欲饮水”出现1 次，“小便不利”出现1 次。在辨发汗后病脉证并治中关于五苓散条文中“渴或欲饮水”出现3 次，“小便不利”出现1 次。在辨发汗吐下后病脉证并治中关于五苓散条文中“渴或欲饮水”出现1 次，“小便不利”出现1次。从以上条文中可以看出，《伤寒杂病论》中关于五苓散主症“小便不利”仅出现6 次，“渴或欲饮水”却出现高达15 次。未出现“渴或欲饮水”的条文在痰饮咳嗽病脉证并治中第31 条，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。

表1 《伤寒杂病论》中五苓散条文与主症

2 关于渴或欲饮水与小便不利

渴与小便不利均反映人体内津液的代谢状况，包含津液不足和津液不布2 部分。当机体津液不足时，主要通过饮水和小便的减少来平衡机体的水液；当机体津液失布时，局部水液停聚时通过小便排出体外，故小便多，机体相对缺水，产生渴觉而欲饮水、小便少。渴与小便不利的最大区别在于，渴主要为人体的主观感觉，小便不利可以客观反映；渴比较微观，而小便不利较宏观。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。机体对于水液代谢的调节涉及多个脏腑，任何一环节的障碍均可出现水液的代谢失常，而出现口渴或小便不利，有学者认为《伤寒论》中对于口渴的辨证便是以此为纲[7]。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的最终归属，常常表现为口渴与小便不利，治疗心力衰竭首先要维持体液平衡、降低心脏前负荷，《慢性心力衰竭基层合理用药指南》[8]推荐，如能耐受，心力衰竭患者应该长期服用利尿药，而不是当机体水液停留，小便不利时才使用利尿药。当水液代谢失常时，机体首先表现出主观感觉口渴，到达一个度时，方才表现出小便不利。在《伤寒杂病论》中，“渴或欲饮水”出现次数远大于“小便不利”，可见“主观”“微观”的“渴或欲饮水”较“客观”“宏观”的“小便不利”更能早期反映机体水液代谢情况。

3 《伤寒杂病论》中关于五苓散的组成

《伤寒论》中五苓散方：猪苓十八铢，去皮，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两，去皮。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。汉制一两为24 铢，方中泽泻用量最大为30 铢，猪苓、茯苓、白术各18 铢，桂枝12 铢。方中泽泻性寒，猪苓、茯苓性平，白术、桂枝性温。《伤寒杂病论》中关于五苓散的条文总共出现16 次，其中“烦”在16 条中出现8 次，“烦”者多为热象，这与五苓散中君药泽泻性寒相对应。在五苓散服用方法上，强调多饮暖水，汗出愈。若五苓散单纯通过利尿的作用治疗小便不利，这与服药后还多饮暖水相矛盾，为何汗出而愈？将渴、烦、小便不利三者相结合，便可推断出，局部水液停留，郁而化热，津液相对不足，表现出渴、烦、小便不利的症状。津液相对不足，故服药后多饮水，联系下句汗出愈，可推断饮暖水是为了助汗出，若无汗则机体津液未恢复，若有汗则津液已恢复。

4 讨论

人的体液约占体质量的60%，口渴感觉是机体对水需要的一种极为重要的保护性生理机制，反应机体全身状态的症状。《伤寒杂病论》论及五苓散的条文总共出现16 次，“渴或欲饮水”出现15 次，“烦”出现8次，“小便不利”仅出现6 次。水液的代谢失常，口渴是早期表现，只有达到一定程度才会出现小便不利。若临床上以口渴为主要表现而无小便不利的症状，辨证为水液停留，郁而化热者，提前用五苓散去干预，从而体液再分布，就会不出现或较晚出现小便不利的症状，由此可见口渴较小便不利更有临床意义，若临床上不局限于小便不利，便可扩大五苓散的主治范围，对于经方研究更具有临床意义。