单纯后路保留骶神经骶骨分块切除治疗原发性骶骨肿瘤

王虎城，王霖邦，秦 杰，唐 可，权正学 (重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

原发性骶骨肿瘤是一种罕见的生长缓慢的肿瘤性疾病，发病率占脊柱肿瘤的1%～7%。其起病较隐匿，临床症状缺乏特异性，故诊断较为困难[1-2]。原发性骶骨肿瘤包括脊索瘤、骨巨细胞瘤和神经鞘瘤等，这些肿瘤对放疗及化疗敏感度较低[3]。因此，其目前的治疗手段是以手术切除为主的综合治疗[4]。骶骨全切术是有效的根治方法，尽可能扩大瘤体切除范围是延长患者生存时间及控制局部复发的最好方法[5]。但由于骶骨解剖结构复杂，术中不可避免会损伤骶神经，导致术后骶神经功能障碍。而骶骨肿瘤患者术后生活质量的高低与骶神经功能的恢复程度密切相关。如何在完整切除肿瘤组织的基础上，保留更多的骶神经是治疗原发性骶骨肿瘤的难点。目前，关于尽可能保留骶神经的骶骨肿瘤分块切除术的研究较少，其安全性、可行性及临床效果有待更多研究证实。基于此，我科率先采用单纯后路骶骨分块切除术治疗23例原发性骶骨肿瘤患者，术中尽可能保留骶神经，同时行髂腰重建，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入我院2012年1月至2021年6月采用单纯后路骶骨分块切除术治疗的原发性骶骨肿瘤患者23例，其中男12例，女11例，年龄(48.09±15.56)岁。X射线及CT检查示：23例患者均存在明显的骶骨骨质破坏，其中12例软组织肿块突入盆腔；MRI检查示：23例均见骶骨及软组织信号异常。术中冰冻切片及术后组织病理活检示：脊索瘤11例，骨巨细胞瘤5例，神经鞘瘤2例，纤维结构不良1例，其他4例。纳入标准：①于我院行单纯后路骶骨分块切除术;②肿瘤局限于骶骨及附近骶髂关节，术后病理证实为原发性骶骨肿瘤;③病历、手术资料完整;④意识清楚，能知晓并明确表达自身功能状态;⑤末次随访为无病生存病例，有完善的随访资料。排除标准：①未行手术治疗；②肿瘤病变广泛，侵犯髋关节;③术前合并其他相关运动系统疾病、消化系统疾病及泌尿生殖系统疾病。本研究经重庆医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准(2022-K215)，患者对手术均知情同意。

1.2 手术方法

术前准备：①置入腹主动脉球囊，以减少术中出血，保持术野清晰；②备血，以防出血过多；③术前胃肠道准备，以减少干扰及术后并发症；④准备6-0缝线，以防小血管损伤。

患者全身麻醉后，取俯卧位。以L4至尾骨节段为中心，取后正中切口，常规消毒铺巾。切开皮肤、皮下、骶棘肌筋膜，剥离骶棘肌，暴露L4至尾骨节段的棘突、椎板、关节突关节。在L4、L5双侧置入椎弓根螺钉，显露双侧髂后上棘至髂后下棘后，两侧各置入2枚髂骨螺钉。骨膜下完整游离骶棘肌后，完整显露双侧骶骨棘突、椎板、骶后孔，见病灶组织，后方骨刀沿骶中间嵴切除骶骨后方椎板，暴露并打开骶管至尾骨，可见明显骨质破坏，双侧S1、S2、S3、S4、S5神经根被病灶包裹，双侧S4、S5神经根细小，部分神经纤维被破坏，故将双侧S5及右侧S4神经根与病灶一起切除。将少量小纱布团成花生米大小，并使用止血钳夹住，钝性分离肿瘤及周围组织至骶骨前方，游离前方盆腔内脏器。将一定数量纱布置于骶骨前，隔离病变组织与正常组织。腹主动脉球囊加压，减少下肢血供及术中出血，保持术野清晰。从S5水平(尾骨及部分S5保留)尾端向头端开始逐渐切除部分病灶组织，充分利用咬骨钳及枪式咬骨钳，精细解剖骶管内结构，显露双侧S1、S2、S3、S4神经根，并且沿着神经根解剖到骶骨前孔，逐渐分块咬除部分病灶，双极电凝仔细止血，充分游离并保留双侧S1、S2、S3神经根及左侧S4神经根。显露L5/S1椎间盘组织，予以切除。Cobb剥离子分离双侧骶髂关节面，充分游离病灶周围软组织后，取出大块骶骨组织(包含S1、S2、S3、S4部分病灶及双侧骶髂关节)。切除后采用电灼、灭菌水+顺铂浸泡等措施充分杀灭可能残留的肿瘤组织。冲洗后采用止血粉、明胶海绵、双极电凝充分止血及填充残腔。再次检查切口有无肿瘤残留，用预弯钛棒连接螺钉，重建髂腰稳定性。逐步减少球囊气压，创面无明显活动性出血后，分别于两侧放置2根引流管，依次缝合切口。

1.3 观察指标

记录骶神经根保留情况，复查骨盆X射线及CT，评估内固定位置及髂腰稳定性重建情况。术后1个月、3个月、6个月门诊随访，进行骶尾部CT及X射线检查。之后每6个月复查1次，评价及判断肿瘤控制及复发情况。采用骶神经功能评分[6]对患者手术前后的神经功能进行评估，该评分将下肢运动感觉、排尿排便等功能状态及术后疼痛划分为9个项目进行评价，每项0～3分，总分27分。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评估患者手术前后的疼痛程度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

23例患者均顺利完成单纯后路骶骨分块切除术，手术时间为(277.96±77.23)min，术中出血量为(1 382.61±1 163.32)mL。所有患者均安全度过围术期，未发生术中脏器损伤。所有患者均获得随访，随访时间7～83个月，平均(37.43±24.48)个月。术前与术后1个月骶神经功能评分及VAS评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；术前与末次随访时骶神经功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，VAS评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。4例患者术后出现切口感染愈合不良，经二次手术清创引流及抗感染处理后，伤口愈合满意；1例患者术后出现脑脊液漏，予以对症处理后，患者恢复满意；12例患者术后出现不同程度鞍区、会阴及双下肢感觉减退，予以营养神经等对症处理后缓解。

表1 患者手术前后骶神经功能和VAS评分比较分)

2.2 患者术后二便功能情况

5例患者保留至少单侧S3及以上神经根，其中3例患者术后二便功能基本正常；1例患者术后出现排尿困难，大便失禁，予以留置尿管，神经功能锻炼后，患者排便功能基本恢复正常，但仍存在轻度排尿障碍，不影响日常生活；1例存在排便困难，予以对症治疗后缓解，随访排便功能基本恢复正常。12例患者保留双侧S3及以上神经根，其中3例患者排便排尿均困难，需增加腹压以协助排便，2例存在大便失禁，排尿困难，予以排便锻炼、饮食控制、药物对症治疗、神经功能锻炼后，此5例患者均可自行排尿排便，无需留置尿管。双侧神经根全部保留的6例患者术后二便功能基本正常，仅部分患者出现下肢及会阴部感觉减退，予以对症处理后缓解。

2.3 患者随访情况

1例患者术后2年出现髂骨螺钉折断，因未出现明显脊柱下沉症状而未予以处理，临床随访观察。2例脊索瘤患者出现复发，复发率为8.7%，均再次行手术治疗。其他患者均获得较好的临床疗效，未出现复发征象，日常生活能力好。

2.4 典型病例

患者，女，40岁，因“腰骶部胀痛4个月，右下肢乏力1个月”入院，骶尾部CT提示：S2～S5椎体及附近轻度膨胀性骨质破坏，累及左侧骶髂关节，诊断为骶骨巨细胞瘤。术前骶神经功能评分23分，VAS评分6分。完善术前检查未见明显异常后，在全身麻醉下行单纯后路骶骨肿瘤分块切除术。患者术后出现骶尾部疼痛及排尿困难，予以营养神经止疼治疗后疼痛缓解，经排尿锻炼、饮食控制、药物辅助治疗后，3个月内随访排尿功能恢复。患者术后定期随访6年，期间未进行放化疗等辅助治疗，末次随访时骶神经功能评分24分，VAS评分2分，未见肿瘤复发征象，患者日常工作基本正常(图1)。

a：术前骶尾部矢状位CT；b：术前骶尾部矢状位MRI；c：术前骶尾部三维重建；d：术中分块切除肿瘤后，仔细保留骶神经(双侧S1、S2、S3及左侧S4神经根)；e：术中分块切除的肿瘤组织；f：术后腰椎正侧位X射线片；g：术后骶尾部CT及三维重建；h：随访期间骶尾部矢状位CT及重建图1 典型病例图片

3 讨论

外科切除是原发性骶骨肿瘤首选的治疗手段，目的是完整、彻底地切除肿瘤，减少局部复发，提高患者治愈率和生存率。根据骶骨切除范围，手术方式可分为骶骨全切术、骶骨次全切除术、骶骨大部切除术及骶骨部分切除术[7]。有研究认为，大范围的骶骨全切术能够有效地控制肿瘤局部复发，是原发性骶骨肿瘤手术治疗的最佳选择[8-10]。但是患者术后常发生各种并发症，如步态及行走不便、二便失禁，甚至残疾，严重影响患者的生活质量。随着健康观念及医学模式的转变，治疗应综合考虑患者的心理、社会关系及生活质量等方面的恢复，而不再仅仅是消除躯体病痛。

有研究认为在完整切除肿瘤的同时，应尽可能保护骶神经以保留膀胱及直肠等功能[11-12]。有研究表明，骶骨整块切除虽然可以降低局部复发率，但未提高患者总体生存率，提示肿瘤切除和神经保护需要双重考虑[13]。Schurch等[14]和Brindley[15]通过研究肛肠动力学及尿流动力学发现，二便功能主要受S2、S3神经根的控制，但是仍有部分患者切除S4、S5神经根后出现二便功能异常。因此，我们认为应该最大限度保留骶神经，甚至应尽可能保留S4、S5神经根，如果肿瘤侵袭神经根严重，则应至少保留一侧S2或S3神经根。因此，为了最大限度地保留骶神经，提升患者术后生活质量，我科率先采用骶骨分块切除术治疗原发性骶骨肿瘤，其要点如下。

第一，为提高该手术的可靠性及安全性，患者术前24 h内应行腹主动脉球囊置入术[16]，在充分暴露和螺钉置入后、准备分块切除骶骨前进行血流阻断，以避免截骨时出血过多，同时创造良好的手术视野。第二，采用单纯后路的手术入路，能够充分暴露受累神经根，并保护应保留的神经根。第三，截骨时不必追求将骶骨完整取出，应先精细解剖骶神经，在完整暴露骶神经的基础上进行分块切除。第四，在进行分块切除前，使用纱布分隔拟切除的病变组织和正常组织，避免肿瘤组织局部扩散。第五，切除过程中为了尽可能避免损伤骶神经，应充分发挥咬骨钳及枪式咬骨钳的优势：①腹主动脉球囊阻断血流后，创面出血明显减少，无凶险出血可能，甚至在瘤体上直接操作也出血不多，且手术视野清晰，因此允许精细解剖骶管内结构；②硬膜囊的末端止于S2水平[17]，上位神经位于其下位神经的两侧，终线位于中央，采用骨刀或线锯切除容易伤及硬膜囊和骶神经，咬骨钳切除可有效避免这一缺点；③骶神经常被肿瘤压迫移位甚至包裹在肿瘤内，由于骶骨肿瘤是高度恶性肿瘤的可能性不高，因此可以切开骶神经的神经鞘，将其从肿瘤中分离出来，并沿着神经根解剖到骶骨前孔，用椎板咬骨钳扩大骶骨前孔，以便进行分块切除。

根据本研究的随访数据，与骶骨全切术[18]相比，单纯后路骶骨分块切除术后并发症少，大部分患者术后骶神经功能恢复好，术后生活质量高，截至目前，肿瘤复发率处于较低水平。

但本研究术式仍存在缺陷，即当肿瘤浸润骶神经难以分离时，需放弃部分骶神经，以达到减少复发的目的。Berra等[19]报道了1例骶骨全切术后通过移植双下肢腓肠神经来重建双侧S2～S4神经，术后1年随访，患者二便及性功能均恢复到基本正常，该术式可以在完整切除肿瘤的同时，更完整地保留骶神经的解剖结构，为后续神经功能恢复奠定了基础。但是该手术难度较大，且属于个例，具体疗效还需进一步观察，这为我们以后骶骨肿瘤切除术提供了参考。

综上所述，单纯后路骶骨分块切除术能顺利完成骶骨肿瘤切除并且最大限度保留骶神经，对患者术后二便功能影响较小，可以有效提高患者术后的生活质量。但本研究属于单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间长短不一，结果可能存在偏倚，治疗效果仍需进一步观察明确。