持续排气法预防腹膜后入路腹腔镜手术皮下气肿的效果评价

钱 华，宋贺彬，张 芳，韩小云

（常州市第一人民医院，江苏 常州 213003）

腹腔镜手术因其创伤小、术后康复快等特点，在临床得到日益广泛开展。而人工气腹作为充分暴露手术视野的关键步骤，关系着多数腹腔镜手术的成败。临床上，常以二氧化碳作为产生气腹的主要气体。而不恰当的气腹压力、穿刺位置或特殊的手术体位等均可能导致二氧化碳进入皮下组织，引起皮下气肿、纵隔气肿及气胸等一系列并发症[1]。其中，皮下气肿是腹腔镜手术的常见并发症之一，气体可沿筋膜平面扩散，表现为腹壁部、颈部和面部的皮下握雪感，严重时可致手术终止。有研究[2]显示，肾及肾上腺腹腔镜手术皮下气肿的发生率可达12.5%～45.0%。为降低泌尿外科腹腔镜手术皮下气肿的发生率，我院结合以往经验，对术中护理管理进行改进，通过持续排气保持术中气腹压力恒定，有效减少了皮下气肿的发生。现将相关结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2020年10月至2021年9月于常州市第一人民医院泌尿外科行经腹膜后入路腹腔镜手术的患者作为研究对象。纳入标准：①有明确手术指征，拟行腹腔镜肾部分切除术者；②心肺功能正常，生命体征平稳；③患者及其家属均对本次研究知情同意。排除标准：①BMI≤20或≥28；②术中出血量＞100 mL。病例脱落标准：①术中改变手术方式者；②术中腹膜破损者。最终纳入患者101例。其中，肾脏透明细胞癌90例、肾脏血管平滑肌脂肪瘤8例、肾错构瘤2例、肾嗜酸细胞腺瘤1例。研究通过医院伦理委员会审批备案。将纳入的101例患者按入院顺序编号(1～101号)，根据SPASS 24.0软件产生的随机数字将其分为观察组（n=49）与对照组（n=52）。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 建立气腹两组患者均进行常规术前准备：取健侧卧位，予全身麻醉，消毒手术区域后在腰部做3个切口，于平脐水平患侧腹直肌外侧缘置入Trocar进入腹腔，接气腹机建立人工气腹，气腹压设定为固定压力12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），经置入的Trocar放入腹腔镜镜头。手术医师在腹腔镜监视下，于患侧腋前线髂嵴内上方4 cm处和腋前线肋缘下分别置入1个Trocar，并记录术中Trocar建立的位置。手术均由具有高级职称的手术医师团队完成。

1.2.2 排气方法对照组采用常规人工间歇吸引排气法。气腹管一端接气腹肌，另一端连接于置入镜头的12 mm Trocar侧孔中持续注入二氧化碳（CO2），设定腹腔内气腹压力为12 mmHg，用负压连接管连接腹腔镜吸引器，由人工控制负压吸引器进行间歇排气和吸烟，见图1。②观察组采用持续吸引排气法。气腹管的连接同对照组，并保持术中持续进气。另取一根吸引器连接管，两端分别连接于距镜头最远的Trocar侧孔（术中侧孔阀门保持打开）和连接中央负压吸引器的引流瓶，设置中心负压为0.01～0.02 kPa，手术过程中进行持续吸引排气，见图2。

图1 对照组术中气腹排气方法示意图

图2 观察组术中气腹排气方法示意图

1.3 观察指标

1.3.1 皮下气肿程度术后评估患者皮下气肿程度。根据患者皮下组织有无饱满及捻发感，将皮下气肿分为4级：“无皮下气肿发生”为0级；“局限于腹部未超过乳头连线”为1级；“超过乳头连线未达颈部”为2级，“到达颈部”为3级；“扩散到面部”为4级[3]。

1.3.2 术中擦拭腹腔镜镜头的次数手术过程中，由于超声刀切割产生的烟雾致镜头模糊时需要擦拭镜头，由术中扶镜者专门记录擦拭次数。

1.3.3 术中腹腔实际压力值巡回护士观察并记录术中使用吸引器或超声刀时，气腹机实时显示的患者腹腔内实际压力值。同时，选取术后相同时间截点，记录100 s的腹腔压力值，并绘制变化曲线图。

1.3.4 手术时间及住院天数统计两组患者的手术时间及住院天数。手术时间从主刀医生划皮始到手术结束。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、构成比表示，组间比较用卡方检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮下气肿程度及相关指标比较101例患者均顺利完成手术。观察组患者术后皮下气肿发生率低于对照组（P＜0.05），且术中擦洗镜头次数及手术时间均较对照组短（P＜0.05）。两组患者的住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者皮下气肿程度及相关指标比较

2.2 两组患者术中腹腔压力变化情况比较由两组患者的术中腹压变化曲线可见，观察组较对照组患者的腹压变化幅度更小，手术期间的气腹压力更加稳定。详见图3。

图3 两组患者手术期间气腹压力变化情况

3 讨论

3.1 腹膜后入路腔镜手术皮下气肿预防的重要性相关报道显示，腹膜后入路腔镜手术皮下气肿发生率可达45%[4]。这与后腹膜腔本身特点及腹腔镜手术特点密切相关。一方面，后腹膜腔无腹膜限制，也无明显界限，向上可扩展至颈部、向下延伸至盆腔，这就使CO2在后腹膜腔内的弥散缺少屏障，吸收面积较广；且术中大量脂肪及结缔组织的分离、创面的扩大等均会促进CO2吸收，导致其在体内聚积[4]。另一方面，术中使用的超声刀，其工作原理是将机械振动转化为热能，使细胞发生汽化凝固进而实现切割、止血。其间，因细胞汽化产生的雾滴会使手术野模糊，故常需打开穿刺器阀门放气以维持视野清晰。而放气时则会导致患者腹内压力骤降，影响手术视野；同时，大量烟雾积聚也会使相对密闭的腹腔内压瞬间增高，而突然的吸引会导致瞬间腹压变化较大，进而促进CO2的吸收。当腹腔内实际压力过高时，CO2气体极易沿腹膜后间隙的疏松组织及血管筋膜延伸，而皮下组织由于缺少密闭的浆膜覆盖，更易吸收CO2，造成CO2潴留，形成皮下气肿[5]。持续的高压状态将促进气体在套管周围及组织间隙扩散，加重皮下气肿；且压力越高皮下气肿范围越大，甚至向远处蔓延[6-7]。轻度的皮下气肿可导致患者术后不适、康复延迟；严重的皮下气肿则可能导致手术终止或发展为高碳酸血症，进而产生交感神经兴奋，出现心动过速、血压升高[8]；或发生气栓进入肺循环引起肺动脉高压，导致右心衰竭甚至心搏骤停等严重后果[9]。

3.2 持续排气预防腹腔镜皮下气肿的优势及可行性既往研究有使用胸带[10]、充气加压装置[11]等措施预防CO2皮下气肿扩张、延缓CO2在皮下蔓延。但具体压力控制、是否会导致胸廓顺应性降低等问题仍有待进一步研究证实。也有研究建议采用低压力CO2气腹[12]、通过增加每分钟通气量促进体内CO2排出等措施避免皮下气肿的产生。但其可能导致的手术操作空间减少（低气腹压力引起）、肺泡过度扩张和呼吸道损伤（过度通气引起）[13]等问题均不容忽视。一项前瞻性研究[1]显示，术中维持稳定的气腹压力，可在较小的压力变化下减少皮下气肿的发生。基于此，本研究使用持续排气法，在不降低气腹压力的情况下，边充气边排气，以维持良好手术视野并减少皮下气肿的发生风险。腹腔镜手术中，因使用穿刺器及腔镜等器械，可对膨胀的腹腔产生一定压迫，进而导致腹腔实际压力骤然增高，引起CO2弥散。同时充气与排气，可维持腹腔内操作空间压力相对恒定。同时，持续排气也可减少术中因超声刀切割组织所产生的大量烟雾在腹腔内积聚。

3.3 持续排气法在腹膜后入路腹腔镜手术中的应用效果表2显示，观察组患者均未出现3～4度皮下气肿，手术时间及术中擦洗镜头的次数也明显少于对照组（P＜0.05）。这表明持续排气有利于预防重度皮下气肿的发生。且由图3可见，在超声刀使用期间，对照组患者气腹压力的瞬间值明显增加，术中气腹压力值波动于5～18 mmHg，而观察组患者整个手术过程中腹腔内实际压力维持在11～13 mmHg。这与相关报道结果一致[14]。腹腔镜手术时，因术中产生的烟雾可影响操作医师视线，故辅助人员需反复使用吸引器并擦洗镜头。而频繁地插入或拔出穿刺锥易导致腹膜多处损伤，气体也可能沿着损伤部位进入皮下组织，造成皮下气肿[15-16]。本研究将观察组气腹压力设定为12 mmHg并进行持续排气。一方面，将烟雾快速吸除至密闭的中心负压管道，引导术中烟雾走向，减轻了烟雾直扑镜头的现象，避免烟雾污染镜头和手术间环境，进而减少了术中擦洗镜头的次数。另一方面，持续排气也可减少因瞬间吸引导致的巨大压力差，减少了机体对CO2的吸收，间接降低了患者腹腔CO2浓度，减少了重度皮下气肿的发生，并避免诱发高碳酸血症等并发症，进而使患者住院时间减少。此外，持续排气也可避免再次重建术野，大大提高了手术流畅性，缩短了手术时间。

4 小结

在腹腔镜手术中，采用保持气腹压力的持续排气法简单可靠，且可有效降低患者术后皮下气肿的发生率避免并发症，大大提高了手术效率。临床护士需熟练掌握腹腔镜手术相关用物性能，达到熟练操作、精准配合，以缩短手术时间、减少CO2在患者体内的潴留、降低皮下气肿的发生率，进一步提高手术护理质量。本研究尚存在一定局限性，相关措施仅针对胸部以上皮下气肿有较好的预防效果，对于会阴部及其他部位皮下气肿的预防还有待进一步研究探索。