基于区域医联体的社区护士心理关爱项目实践探索

江 萍，周 艳，刘亚男，付 迪，曹英华，金 霖，席居哲，佘 壮

（1. 上海市浦东新区人民医院，上海 201299； 2. 上海中医药大学研究生院，上海 201203； 3. 华东师范大学心理与认知科学学院，华东师范大学附属精神卫生中心，上海市心理健康与危机干预重点实验室，教育部华东师范大学心理援助热线平台，上海 200062）

1 对象与方法

1.1 对象2021年3-8月，以上海市浦东新区人民医院牵头的区域医联体内7家社区卫生服务中心护士为研究对象。纳入标准：①年龄23～50岁；②工作1年及以上的注册护士；③知情同意且自愿参与此次研究。排除标准：①进修护士；②研究期间不在岗者（包括因产假、病假、休假等不能全程参与培训等情况）；③近期遭受重大事件刺激，有精神衰弱、心理创伤史者。共纳入护士161名，均为女性。采用随机数字表，根据随机数字的单双号进行分组，将161名社区护士分为对照组（n=80）与观察组（n=81）。两组护士一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组社区护士一般资料比较 [n（%）]

1.2 干预方法对照组护士接受常规管理。在同质化培训的基础上，各社区卫生服务中心按照统一模式进行护士管理，护理部根据护士情绪状态实时对其进行心理疏导，定期关心情绪不稳定的护士，及时了解具体情况，鼓励其主动与他人交流以减轻工作或心理压力。在此基础上，对观察组护士实行“天使心理护航”培训方案，具体内容如下。

1.2.1 理论基础本研究以心理学中的发展系统理论（developmental system theory，DST）[3]为指导，通过提升影响个体抗逆力水平的保护因素、降低相关危险因素，进而促进护士身心健康。前期文献研究发现，受教育程度、工作经验、社会支持（家庭、医院、政府等）是护士抗逆力水平的保护性因素[4-6]；而睡眠质量下降、与病毒直面接触、缺乏个人防护设备、对家庭担忧等是护士抗逆力水平的危险因素[4,7-9]。基于此，课题组拟通过组织提高抗逆力的针对性讲座、指导护士掌握维持心理状态及情绪调试的方法、开展护理技能实践培训3方面的举措，改善社区护士的身心状态。

1.2.2 干预方法选择在前期文献研究的基础上，拟定采用巴林特小组及OH卡牌进行干预。巴林特小组最初由匈牙利精神分析学家米歇尔·巴林特于1950年初在英国创立，旨在通过培训和研讨提高医师理解患者的能力，进而缓解全科医师的职业压力、提高医务人员心理健康水平[10]。OH卡牌则是一种运用心理投射原理设计的工具，又被称为潜意识直觉卡。OH卡牌由88张图卡和88张字卡组成，主要通过激活右脑引发人的直觉与情感，从而激发人的内在情绪和渴望，引导其直面困扰、澄清想法，寻求解决之道[11]。

1.2.3 形成培训方案基于文献研究及管理教育实践经验，在发展系统理论指导下初步拟定培训方案，并选取5名心理及护理领域专家（均具有副高及以上职称）进行了2轮专家咨询，形成最终培训方案，见表2。

表2 “天使心理护航”培训方案

1.3 评价指标与方法

1.3.1 一般资料调查表由研究者自行设计，内容包括年龄、性别、工作年限、学历、能级、夜班数、户口所在地、婚姻、月收入、生育情况、居住方式、健康状况、工作强度、工作满意度等。

1.3.2 新冠疫情风险感知使用席居哲等[12]编制的“新型冠状病毒肺炎疫情风险感知量表”（Perceived Risk of COVID-19 Pandemic Scale，PRSCP）进行测评。该量表包括个体对新冠肺炎疫情风险的情绪感受、认知判断和不同寻常严重性的心理表征3个维度，共9个条目。量表采用Likert 6级评分，从“极不可能”到“极有可能”分别计0～5分，分数越高表明被调查者对风险的感知判断和恐惧程度越高。报道显示，PRSCP的Cronbach’sα系数为0.87，KMO为0.94[12]。

1.3.3 心理弹性采用中文版心理弹性量表进行测评。该量表由我国学者肖楠等在Conner和David-son共同编制的心理弹性量表（Conner-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）[13]的基础上翻译汉化而成。原量表包含5个维度、25个条目，采用Likert 5级评分法，分数越高表示心理弹性水平越高。中文版CD-RISC中文版包含坚韧、自强、乐观3个维度，共25个条目，其Cronbach’sα系数为0.928。

1.3.4 社会支持感知采用Zimet等编制、姜亁金修订的领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）[14-15]进行测评。该量表包括家庭支持、朋友支持、其他支持3个维度，共12个条目。量表采用Likert 7级评分，从“极不同意”到“极同意”分别计1～7分，总分越高表示个体感受到的社会支持程度越高。量表总分及3个维度的Cronbach’sα系数均在0.85～0.91[15]。

1.3.5 应对方式使用国内学者解亚宁[16]编制的简易应对方式问卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）进行测评。该问卷包括积极应对（12条目）和消极应对（8条目）2个维度，共20个条目。SCSQ采用Likert 4级评分，从“不采用”到“经常采用”分别计0～3分。SCSQ总的Cronbach’s α系数为0.90，积极应对及消极应对维度的Cronbach’sα系数分别为0.89和0.78[16]。

1.3.6 坚毅程度使用12条目坚毅量表（12-Item Grit Scale）进行测评。该量表由Duckworth等[17]编制的，我国学者谢娜等[18]进行翻译和本土化后形成中文版Grit量表。中文版量表保留了原量表的所有问题，包括努力持续性和兴趣稳定性2个维度，共12个条目。量表采用Likert 5级计分，从“极不符合我”到“极为符合我”分别计1～5分。中文版Grit量表的Cronbach’sα系数为0.729[18]。

1.3.7 专业实践技能医联体内各单位护理部联合成立护理联合体，共同制订相关理论与操作的培训及考核标准，以确保培训同质化；并将理论知识穿插于操作考核中。干预前和干预后分别进行3个项目的理论及操作考核，满分均为100分。

1.4 资料收集方法及质量控制干预前后分别向医联体内社区护士发放问卷星在线调查问卷。所有条目均设置为必答题，以确保问卷填写的完整性。调查前，研究者通过微信群向参与者说明调查目的、方法及注意事项；在线问卷的卷首采用统一指导语再次说明研究目的、填写要求及注意事项，防止偏倚。问卷回收后，通过问卷星后台下载导出相关数据，并逐条检查问卷有效性，删除同一IP地址及完成问卷所用时间少于3 min的数据。干预前收回问卷161份，均为有效问卷；干预6个月后收回问卷161份，均为有效问卷，2次调查问卷有效回收率均为100%。观察组护士均签署保密协议，研究者对研究涉及到的相关信息予以保密。研究结束后，对照组执行相同培训方案。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较用t检验；计数资料用频数、构成比表示，组间比较用χ2检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士干预前后新冠肺炎风险感知得分比较结果显示，干预前后两组护士对新冠肺炎风险感知的总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组护士干预前后新冠肺炎风险感知得分比较 （分，±s）

表3 两组护士干预前后新冠肺炎风险感知得分比较 （分，±s）

项 目情绪感受认知判断严重心理表征总分干预前观察组（n=81）4.32±2.36 5.63±2.57 3.94±2.55 13.89±6.81对照组（n=80）4.50±2.28 5.50±2.65 3.95±2.02 13.95±6.41 t值0.489-0.315 0.032 0.059 P值0.626 0.753 0.974 0.953干预后观察组（n=81）4.36±2.45 5.73±2.49 4.10±2.14 14.19±6.45对照组（n=80）3.76±2.24 5.09±2.46 3.49±1.88 12.34±5.96 t值-1.609-1.642-1.925-1.886 P值0.110 0.102 0.056 0.061

2.2 两组患者心理相关指标得分比较干预前，两组护士的心理弹性、社会支持感知总分及各维度得分、应对方式及坚毅各维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组除应对方式的消极维度得分差异无统计学意义（P＞0.05）外，观察组心理弹性总分及各维度得分、社会支持感知总分及各维度得分、应对方式的积极应对维度得分及坚毅的2个维度得分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组护士干预前后操作考核得分比较干预前，两组护士核酸采样、穿脱防护服及疫苗接种3项操作考核平均得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组护士的3项操作考核得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组护士干预前后操作考核得分比较 （分，±s）

表5 两组护士干预前后操作考核得分比较 （分，±s）

操作项目核酸采样穿脱防护服疫苗接种干预前观察组（n=81）83.90±4.17 83.77±4.45 83.88±4.19对照组（n=80）83.29±4.51 82.88±4.78 83.10±4.79 t值-0.896-1.223-1.095 P值0.372 0.223 0.275干预后观察组（n=81）96.21±1.99 96.46±2.07 96.32±2.30对照组（n=80）93.54±3.15 93.71±3.19 93.79±3.01 t值-6.442-6.478-6.005 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 疫情常态化防控背景下开展医联体内社区护士心理培训的意义自2019年底新冠疫情暴发以来，疫情防控已经成为常态化工作。表3显示，干预前后护士对新冠肺炎的风险感知评分差异并无统计学意义。这也表明，近3年的疫情防控，使得包括社区护士在内的各级医疗机构护士对新冠肺炎风险的感知都处于较高水平，这也有利于增强护士自我防护意识及采取有效措施。但我们前期在医联体内的调查研究表明，社区护士的总体心理弹性及坚毅水平均低于综合医院护士，且社区护士存在社会支持不足、对于应激源的积极应对程度不高等问题[19]。社区作为疫情防控的第一道防线，仍存在医疗资源配置不均、医疗服务能力相对薄弱等现状，且在长期应对疫情的状态下又暴露出应对疲劳、缺乏支持等问题，导致社区医院护士自身综合能力及应激处置能力相对不足。医联体建立的目的即优化资源配置、降低服务成本、提升医疗服务效率和质量[20]。医联体建设不仅需要技术、管理下沉，对医务人员的心理关怀也需要下沉共享，在交流合作中互相学习，全面提升医联体内护士素质，使其在情绪、认知、心理上都有较好的抗风险能力，以应对各种突发公共卫生事件，为打赢疫情阻击战打好扎实基础。

3.2 基于心理发展系统理论制订培训方案的适用性“天使心理护航”培训方案基于心理发展系统理论制订。该理论以因素相互作用的视角，在保护性因素与风险因素博弈的框架下，分析影响抗逆力水平的保护因素和危险因素。抗逆力（resilinence），也有学者将其译为心理弹性、心理韧性等，意指曾经或正经历严重的压力、逆境、巨变或事件，但当事者的身心发展并未受到损伤性影响，甚至或有愈挫弥坚的现象[9,12]。抗逆力反映了人类应对外界或自身变化时积极向上、成功适应的生命能量，被西方学者称为“平凡的魔力”[21]。课题组兼顾环境特征及个体特征，以高抗逆力者的四大核心心理特征（接纳变化、情绪调适好、坚毅和乐观、计划性和行动力）[22]为基础，构建了重大突发公共卫生事件背景下重点人群心理援助干预方案。通过提升护士抗逆力，帮助其积极应对工作生活中的压力、应急事件等。且培训计划选取了OH卡牌及巴林特小组活动等方式，其实施要求简单，不需借助特殊、复杂的工具，便于线上线下联合开展，以保证培训效果。

3.3 针对社区护士开展“天使心理护航”培训的效果

3.3.1 有助于改善护士的心理状态作为重大突发公共卫生事件，新冠肺炎疫情可谓一个较大的应激源，体现出令人畏惧、迁延冗长、影响较广和后果严重等特征[19]。而重大突发事件的心理服务也将是一项长期的工作。表4显示，经过6个月的干预，观察组护士的心理弹性、领悟社会支持、应对方式、坚毅品质评分均明显高于对照组（P＜0.05）。该结果也表明相关培训方案具有可行性和有效性。此次研究所采用的培训方案，通过有针对性的心理学讲座，教会社区护士如何提高心理弹性、寻找“幸福”的秘诀，从而有助于其提升抗逆力，能够沉着应对各种突发事件；并通过分享疫情应对故事获得坚毅和力量。OH卡牌则通过卡片游戏发掘护士心理压力源并鼓励其表达和分享，不仅容易激起护士的兴趣，还有助于启发其创造力、直觉力、想象力、觉察力和洞悉能力。巴林特小组活动中，成员可以自由地展开讨论，多维度观察问题所在，有利于增加医务人员的自我觉察能力，帮助其知晓自己的态度，并促使其做出改变。

表4 两组护士干预前后心理相关指标得分比较 （分，±s）

表4 两组护士干预前后心理相关指标得分比较 （分，±s）

项目心理弹性社会支持感知应对方式坚毅维 度坚韧性力量性乐观性总分家庭朋友其他总分积极消极坚持努力兴趣一致干预前观察组（n=81）26.89±7.44 19.10±4.65 8.73±2.30 56.72±13.24 21.14±3.88 20.28±3.72 19.63±3.85 61.05±10.59 22.10±6.14 12.08±3.71 18.81±4.17 17.40±4.14对照组（n=80）27.23±9.08 19.29±5.49 9.00±2.83 56.51±16.57 21.26±4.56 20.38±3.76 19.51±4.32 61.16±11.64 24.03±5.50 12.11±4.43 19.06±5.06 17.75±5.03 t值0.257 0.236 0.669-0.086 0.190 0.176-0.182 0.065 2.097 0.041 0.339 0.489 P值0.798 0.814 0.505 0.931 0.850 0.861 0.856 0.949 0.038 0.968 0.735 0.625干预后观察组（n=81）32.20±6.14 20.81±3.87 10.38±2.71 63.40±11.12 21.89±3.61 21.09±3.21 20.20±3.25 63.30±8.65 25.49±4.12 12.31±4.21 20.01±4.13 18.68±3.31对照组（n=80）28.70±9.06 19.02±5.54 9.06±2.79 56.79±16.72 20.21±4.85 19.53±4.39 18.85±4.20 58.81±12.89 23.14±6.79 11.76±5.14 18.43±5.18 17.26±4.99 t值-2.871-2.380-3.046-2.956-2.490-2.559-2.276-2.595-2.667-0.738-2.151-2.125 P值0.005 0.019 0.003 0.004 0.014 0.011 0.024 0.010 0.008 0.462 0.033 0.035

3.3.2 有助于提升护士的应急应对能力表4显示，干预后，观察组护士的核酸采样、穿脱防护服及疫苗接种理论及操作技能考核结果均优于对照组（P＜0.05）。虽然经过长期的防疫工作，社区护士都已掌握了相关操作技能，但经培训的观察组护士可能会更加重视操作技能的规范及人文关怀，且相关培训也有助于提高护士对新冠疫情风险的警觉性和实践技能，帮助其更好地应对多变的抗疫工作。

4 小结

重大传染病疫情对个体心理会产生不同程度的影响。社区护士作为抗疫一线人员，其心理健康更应予以高度关注。重大突发事件的心理服务是一项长期的工作，由我院牵头开展的“天使心理护航工程”项目虽取得了一定成效，但由于疫情反复对社区医疗机构人力、物力造成的巨大压力难以短时缓解，加之疫情政策调整后使社区护士面临了新的压力和挑战。故该项目还需进一步延续开展，并将日常工作与培训相结合，将有效措施形成制度。在护士心理疏导工作中，还要充分发挥医联体同质化管理优势，在护理联合体基础上进一步联动工会、党委、团委等部门，使护士感受到组织关怀和集体温暖，促进其在自身专业发展的基础上，获得心理成长和职业价值感。