糖尿病肾病知多少
2023-01-18济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华
●济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华
临床实例王大爷是位有着10 多年“糖龄”的老糖友,这些年无论是饮食还是用药他都不太注意,血糖控制得一直不太好,但因为没啥症状,一年到头很少去医院检查。最近,王大爷除了感觉口干、乏力之外,还发现尿中泡沫特别多,而且视力也有些下降,这才引起王大爷的重视。王大爷去医院先看了内分泌科,又在内分泌医生的建议下,看了肾内科和眼科,最终确诊是“糖尿病肾病(4期)”及“糖尿病视网膜病变(3期)”。
“糖尿病肾病”是糖尿病的常见并发症之一,大约20%~40%的糖尿病患者会出现“糖尿病肾病”。我们说,糖尿病不可怕,真正可怕的是它的并发症。提起“尿毒症”,估计很多人都会闻之色变,但您是否知道,在接受透析治疗的尿毒症患者当中,至少有2/5 是由糖尿病引起的,“糖尿病肾病”现已逐渐取代“慢性肾小球肾炎”,成为导致肾功能衰竭(即“尿毒症”)的首要原因,同时也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。接下来,我们就来谈谈关于“糖尿病肾病”的那些事。
1.糖尿病病人出现肾脏损害一定是“糖尿病肾病”吗?
答案是不一定。这是因为导致肾脏损害的原因很多,如免疫因素、高血糖、高血压、高尿酸、药物毒性作用等。所谓“糖尿病肾病”,特指因长期高血糖所致的慢性肾脏损害,而其他原因引起的肾脏损害,如慢性肾小球肾炎、高血压、高尿酸、系统性红斑狼疮、药物性肾损害等统称为“非糖尿病肾病”。因此,糖尿病患者出现肾脏损害并不一定是“糖尿病肾病”,也有可能是“非糖尿病肾病”,还有可能两者并存,故应仔细进行鉴别。
一般说来,“糖尿病肾病”患者应至少要有5年以上的糖尿病病史,往往同时合并有糖尿病视网膜病变(DR),另外还要排除“非糖尿病肾病”以及应激因素,如因剧烈运动、高烧、泌尿系感染、心衰、高蛋白饮食等所致的一过性尿蛋白增高。
2.哪些拟诊“糖尿病肾病”的患者需要排除“非糖尿病肾病”?
如前所述,发生在糖尿病病人身上的肾损害原因有很多,其中有许多是糖尿病以外的其他原因,我们将其笼统称为“非糖尿病肾病”。
凡是具备以下任何一条,均应怀疑是否为“非糖尿病肾病”,如有条件,建议尽早做肾穿病理检查进行甄别,以明确诊断。①糖尿病病史不足5年;②先有肾脏损害后有糖尿病,或是糖尿病与肾损害同时出现;③伴有明显血尿;④虽有“肾脏损害”,但不合并“糖尿病视网膜病变”;⑤发病之初即表现为大量蛋白尿,24 小时尿蛋白定量≥3.5克。(注:糖尿病肾病往往经历一个由微量蛋白尿到大量蛋白尿的临床过程)
3.仅凭一次尿微量白蛋白升高就能诊断“糖尿病肾病”吗?
“糖尿病肾病”患者往往最早表现为尿微量白蛋白增高,因此,临床主要通过检测“尿微量白蛋白”来早期发现和诊断糖尿病肾病。
正常人尿白蛋白/肌酐比值(UACR)<30毫克/克(或24 小时尿蛋白定量<30 毫克)。鉴于正常人在发热、感染、心衰、泌尿系感染、剧烈运动等应激状态下也可以出现一过性的尿蛋白升高,因此,不能仅凭1次尿微量白蛋白超标就诊断为“糖尿病肾病”,而必须在随后的3~6月内再次复查,其间至少有2次UACR≥30毫克/克(或24小时尿蛋白定量≥30毫克),同时还要排除应激因素的干扰及“非糖尿病肾病”,最后方可诊断为“糖尿病肾病”。其中,UACR 在30~300 毫克/克(或24 小时尿蛋白定量在30~300毫克),称之为“早期糖尿病肾病”。这是关键的时期,在这个阶段及时干预,患者的病情有望得到逆转。
另外,患者在做UACR检查时,可以留取随机尿做标本,但以清晨首次尿为最佳。因为微量白蛋白在夜间尿中变动较小,在白天的尿中变动较大,例如,过量运动可以增加尿蛋白排泄。
4.“糖尿病肾病”如何分期?
糖尿病肾病由轻到重,主要经过以下5个阶段:
Ⅰ期:即“肾小球高滤过期”。此期肾脏病变很轻微,尿微量白蛋白测定呈阴性,主要表现为肾小球滤过率(GFR)增高。(注:正常人肾小球滤过率为80~120 毫升/分钟)
Ⅱ期:即“无临床症状肾损害期”。此期可出现间断微量白蛋白尿,运动等应激状态时,尿白蛋白排泄率(UAER)增高(>20 微克/分钟或>30 毫克/24 小时),休息后可恢复正常。
Ⅲ期:即“早期糖尿病肾病期”。主要表现为尿白蛋白排泄率持续增高,尿白蛋白排泄率为20~200微克/分钟或尿微量白蛋白30~300 毫克/24 小时。但尿常规化验蛋白仍为阴性。
Ⅳ期:即“临床糖尿病肾病期”。这一期的主要特点是大量蛋白尿,尿蛋白排泄率>0.5克/日,尿常规蛋白呈阳性。此外,患者出现高血压、浮肿及肾小球滤过率(GFR)进行性下降等。
Ⅴ期:终末期或肾功能衰竭期。血肌酐和尿素氮显著增高,肾小球滤过率(GFR)<15 毫升/分钟,患者常常伴有明显少尿、贫血、恶心、呕吐等临床症状。
5.怎样才能早期发现“糖尿病肾病”?
“糖尿病肾病”在早期阶段往往没有尿液泡沫增多、眼睑或下肢浮肿等临床症状,普通尿常规检查也都是正常的,而只是表现为尿微量白蛋白增高,因此,我们很难通过症状,而只能通过检测尿微量白蛋白来早期发现和诊断“糖尿病肾病”。中国糖尿病防治指南建议:2 型糖尿病在确诊伊始即应检查尿微量白蛋白,以后每半年复查1次,以便早期发现和诊断“糖尿病肾病”。
6.防治“糖尿病肾病”,单纯把血糖控制好就行吗?
导致糖尿病肾病的危险因素众多,包括高血糖、高血压、高血脂、肥胖、吸烟等,因此,防治糖尿病肾病,仅仅控制好血糖还不够,还要严格控制血压、血脂及体重。
在降糖药物的选择上,尽量选择兼有降低尿蛋白及肾脏保护作用的降糖药物,如钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂等。
普通糖尿病病人血压的控制目标是≤130/80毫米汞柱,如果其24 小时尿蛋白>1 克,血压要求降得更低(≤125/75 毫米汞柱)。普通糖尿病病人的血脂控制目标是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6 毫摩/升,若患者同时合并心血管疾病,则应将LDL-C 控制在1.8 毫摩/升以下。
此外,患者还要低蛋白饮食,肥胖者要降低体重,合并高尿酸血症及痛风的患者要降低血尿酸,要预防尿路感染,禁用有损肾脏的药物(如非甾体类消炎药等)、戒烟忌酒,等等。
综上所述,“糖尿病肾病”是一个进行性发展的疾病,早期仅仅表现为尿蛋白轻度升高,如能在此阶段及时发现、及早干预,病情大多可以逆转;而一旦错过这个关键的“窗口期”,等到患者已出现乏力、浮肿、贫血、尿少等临床症状时,病情已不是早期,此时往往回天乏术,患者最终难逃“尿毒症”的结局。因此,作为糖尿病患者,一定要重视早筛查、早诊断、早干预。