可治愈的胰腺神经内分泌肿瘤——访南京医科大学附属第二医院胰腺中心主任医师、教授钱祝银

李靖

本是同根生，预后大不同

接受了来访，钱教授介绍说：人们很容易将胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺癌混为一谈，其实它们虽然都“长”在胰腺上，但在发病机制、恶性程度、治疗方式和预后等方面有着天壤之别。

胰腺是人体仅次于肝脏的第二大消化腺，分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道，胰液通过腺管汇入主胰管，最后进入十二指肠。胰腺癌是一种发生于胰腺外分泌腺的恶性肿瘤，约90%起源于腺管上皮。胰腺癌恶性程度很高，诊断和治疗都很困难，5年生存率只有5%，是预后最差的恶性肿瘤之一。

胰腺内分泌腺则由大小不同的细胞团组成，也就是胰岛。胰岛内的细胞可以分泌胰岛素和胰高血糖素，两种激素共同作用，调节血糖。当胰岛内的内分泌细胞发生恶变，即称为胰腺神经内分泌肿瘤，与凶险的胰腺癌相比，这种肿瘤要“善良”很多，大多生长、进展缓慢，规范治疗后多数预后较好。

近年来，随着对胰腺神经内分泌肿瘤研究的发展、检查技术的进步以及健康体检的普及，越来越多的胰腺神经内分泌肿瘤可被早期发现。通常早期孤立局限的病灶在接受根治性手术后可达到治愈的效果，是为数不多的可以治愈的肿瘤。即使确诊时已发生远处转移，经过规范综合治疗，许多患者仍可以长期带瘤生存。

总之，胰腺神经内分泌肿瘤远没有胰腺癌那么可怕，这也是乔布斯能够“带瘤生存”8年的真正原因。

复杂多样的临床表现

胰腺神经内分泌肿瘤由于起源于内分泌细胞，这类细胞可分泌神经激素，临床表现复杂多样。根据肿瘤是否分泌激素并导致的相应临床症状，胰腺神经内分泌肿瘤可分为功能性和非功能性两种。

临床大部分胰腺神经内分泌肿瘤是“非功能性”的，由于不分泌激素或分泌的激素量较少，症状隐蔽且缺乏特异性，早期难以发现。非功能性胰腺神经内分泌肿瘤自肿瘤产生到出现症状，再到患者至医院就诊，往往需要较长时间。症状也多是由于肿瘤局部压迫而导致的，常见的症状有腹部不适、腹胀腹泻、黄疸等。

而功能性胰腺神经内分泌肿瘤由于会分泌一些内分泌激素，进而引发一些相应症状，容易被早期发现。功能性胰腺神经内分泌肿瘤中最常见的是胰岛素瘤和胃泌素瘤。

胰岛素瘤会分泌大量胰岛素，如果反复出现无明显诱因的发作性低血糖症状，发作时血糖低于2.8 mmol/L，进食后或是补充葡萄糖后症状很快消失或缓解，应高度怀疑为胰岛素瘤。

胃泌素瘤则会大量分泌胃泌素，胃泌素可刺激胃酸过度分泌进而导致相应的临床症状。腹泻是胃泌素瘤的特征性表现之一，约见于70%的胃泌素瘤病人，其他常见症状主要有反酸、烧心、恶心、呕吐、反复腹痛、顽固的胃溃疡等。

“善良”只是相对的

钱教授接着介绍说：从组织病理学角度，胰腺神经内分泌肿瘤又可分为高分化的神经内分泌瘤和低分化的神经内分泌癌（约占1%）。分化好的神经内分泌瘤再根据核分裂数和Ki-67 指数分为G1、G2 和G3 三个不同的分级。

尽管胰腺神经内分泌肿瘤的预后好于胰腺癌，生长和进展缓慢，但一部分胰腺神经内分泌肿瘤具有较高的恶性生物学行为，会发生局部转移甚至远处转移。一旦肿瘤发生转移，其恶性程度明显增高。研究表明，各种类型的胰腺神经内分泌肿瘤均有恶性潜能，局限于胰腺的仅占14%，发生局部转移占22%，远处转移更高达64%。常见的转移部位是肝脏、腹腔、骨骼和肺。因此，即使胰腺神经内分泌瘤叫瘤不叫癌，也仍属于低度恶性肿瘤。

当患者处于早期，肿瘤尚未转移时，若肿瘤能被完整切除，治疗效果通常较好。目前，胰腺神经内分泌瘤的早期检测技术多样，检出率大大提高。中老年人定期体检，尤其是腹部增强CT检查有助于早期发现胰腺神经内分泌肿瘤。不明原因低血糖、水样腹泻、胃溃疡者，应注意排查胰腺神经内分泌肿瘤。

需要提醒的是：胰腺神经内分泌肿瘤种类繁多，各种类型对应的治疗策略不尽相同，对就诊医院的检查诊断水平、手术技巧要求较高，建议到大型专科医院就诊。

治疗首选根治性手术

关于胰腺神经内分泌肿瘤的治疗，钱教授介绍：手术切除、放射治疗、药物治疗以及肝移植等多种方法的综合治疗，是胰腺神经内分泌肿瘤的主要治疗手段。手术是多数局部可切除胰腺神经内分泌肿瘤病人的首选治疗方案。通过手术可消除肿瘤引起的内分泌紊乱以及压迫等症状，达到根治肿瘤或控制其发展的目的。

不管什么类型的胰腺神经内分泌肿瘤，只要直径大于2cm，都建议进行手术治疗；功能性的胰腺神经内分泌肿瘤，即使直径小于2cm，如果引起症状，也建议手术切除。由于胰腺神经内分泌肿瘤恶性程度不高，即使发生远处转移，如果能通过手术切除原发肿瘤及转移灶，也建议首选手术治疗。

随着影像学技术的发展，近20年胰腺神经内分泌肿瘤检出率增加了4 ～7 倍，中国神经内分泌肿瘤协作组诊疗共识推荐对于直径＜2 cm、未见恶性征象、生长缓慢的无症状胰腺神经内分泌肿瘤，可暂行保守观察。如果肿瘤增长速度较快，年增长速度＞0.5 cm 者，建议行手术治疗。但已有研究发现，这部分患者也存在10%左右的淋巴转移，手术切除渐趋向于更加积极。

除手术治疗外，药物治疗如生长抑素类似物等也能获得较好疗效；生长抑素受体阴性的患者可以采用靶向药物治疗；化疗对胰腺神经内分泌肿瘤也有一定疗效。此外，有局部或远处转移的神经内分泌肿瘤，可以采用冷热复合消融术对胰腺病灶及转移病灶同时进行肿瘤灭活治疗。

钱教授最后强调：无论手术与否，所有胰腺神经内分泌肿瘤患者都应进行长期、规律的随访。未接受手术治疗的患者，随访的主要目的是监测原发肿瘤的进展及可能出现的肿瘤转移；接受根治性手术的患者，随访的主要目的是监测肿瘤原位复发和异位性肿瘤转移的发生；进展期和转移性胰腺神经内分泌肿瘤患者，随访的主要目的在于评估疗效，并适时更换治疗方案。