透析病人动静脉内瘘近端静脉流出道狭窄的发生率及影响因素分析

王晓宇，周 祥，何 静，侯 铭，张庆庆，姜 鸿，刘广义

自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)是终末期肾脏病病人维持性血液透析(MHD)最重要的血管通路。AVF是通过手术的方式将自身的静脉和动脉进行吻合，使动脉血液流至浅表的静脉，从而形成透析血管通路，因其具有较高的通畅率、较长的使用时间等优点而被多个国家指南推荐为MHD病人首选血管通路[1]。AVF的质量直接影响到终末期肾脏病病人的透析和生存质量，及早监测和诊断AVF的并发症是延长透析病人AVF使用寿命的关键。AVF在使用过程中常会出现血栓[2]、栓塞[3]、狭窄[4]、感染和瘤样扩张[5]等并发症，近年来国内研究多集中于AVF形成血栓和栓塞的危险因素方面，而对AVF发生狭窄影响因素的研究较少。彩色多普勒超声作为一种快速、无创、可重复性强的影像学检查方法，对AVF并发症的诊断具有重要价值[6]。本研究基于中国医师协会超声分会发布的《血管超声检查指南》中近端静脉流出道狭窄的诊断标准，利用彩色多普勒超声筛查我院AVF狭窄的发生情况，分析AVF狭窄的影响因素，为预防AVF狭窄发生提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月—2021年10月新疆维吾尔自治区人民医院血液净化中心的123例门诊MHD病人为研究对象，年龄(57.3±12.86)岁，透析龄(4.94±4.27)年，AVF使用时间(4.07±3.79)年，一般资料详见表1。纳入标准：①以AVF为透析通路，规律透析≥3个月；②年龄>18岁；③自愿参加调查。排除标准：①不同意或无法完成研究需要的数据采集；②临床资料不完整。

表1 AVF透析病人一般资料(n=123)

1.2 研究方法 使用PHILIPS Affinity 50彩色多普勒超声诊断仪及8L-RS线阵探头，设置频率8～12 MHz。病人取坐位，将前臂置于检查桌上，充分暴露受检部位。应用二维超声找到吻合口，自吻合口向上扫查引流静脉及供血动脉的走形，观察管壁情况及管腔内外有无异常回声，测量管腔内径；使用彩色多普勒血流显像(CDFI)检查吻合口、引流静脉、供血动脉及病变处的血流充盈情况和血流方向，频谱多普勒测量血流流速。若病人出现手肿胀的表现，则增加扫查引流静脉主干周围向下走形的分支静脉，并探查颈内外静脉有无出现反流情况。根据我国血液净化标准操作规程(2020版)，AVF功能检查时发现肱动脉流量<600 mL/min，应考虑进一步检查。

1.3 观察指标

1.3.1 主要指标 AVF近端静脉流出道狭窄：基于中国医师协会超声分会发布的《血管超声检查指南》近端静脉流出道狭窄的诊断标准将入选对象进行分组。未发生狭窄的病人设为无狭窄组，发生狭窄的病人设为狭窄组。诊断标准[4]：可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值≥2.5，狭窄≥50%，且狭窄点位于瘘静脉距离内瘘5 cm内。管径狭窄率=(B-A)/B×100%，A为最狭窄部位的内径，B为同一部位的血管内径。专职人员测量每例病人时，取3次数值的平均数。

1.3.2 次要指标 肱动脉流量、透析前血尿素氮(BUN)、透析后BUN、血红蛋白(Hb)、白蛋白、血钾(K)、血钙(Ca)、血磷(P)、尿素清除指数(Kt/V)、尿素下降率(URR)、血压、透析流量、脱水量等。

2 结果

2.1 MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的发生率 我院MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的发生率为25.20%。国内研究显示，AVF狭窄的发生率在12.90%～29.16%[4,7]。由此可以看出，我国透析病人AVF使用过程中狭窄等并发症临床问题值得我们重视。

2.2 MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的单因素分析 单因素分析结果显示， AVF使用时间、肱动脉流量是MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的影响因素(P<0.05)，详见表2。

2.3 MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的多因素分析 以MHD病人AVF近端静脉流出道是否发生狭窄为因变量(未狭窄=0,狭窄=1)，以AVF使用时间、肱动脉流量(≥600 mL/min=0,<600 mL/min=1)为自变量进行Logistic回归分析，建立Logistic回归模型，Hosmer-Lemeshow检验结果为6.524，P=0.480。结果显示，肱动脉流量是MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的影响因素[OR=7.692,95%CI(2.884,20.512),P<0.001]。见表3。

表3 MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的发生率 AVF是终末期肾脏病MHD病人的“生命线”。目前，国内研究多集中在MHD病人血管通路的现状调查与分析方面，而针对AVF狭窄的相关研究较少。本研究结果显示，我院MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄发生率为25.20%。国内研究显示，AVF狭窄的发生率在12.90%～29.16%[4,7]。本研究MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄发生率较高，考虑原因：①根据我国《血液净化标准操作规程(2020年版)》(SOP)管理要求，我院AVF占所有血管通路的比例>80%。多项研究显示，2015年—2021年我国各地MHD病人的AVF构成比为49.80%～89.66%[8-11]。②我院年龄≥60岁AVF病人占比较高(41.46%)。有研究显示，年龄≥60岁AVF病人占比在33.80%～35.80%[4-5]。③我院透析龄≥5年的AVF病人占比较高(42.27%)。有研究显示，透析龄≥5年的AVF病人占比在27.15%～27.65%[12-13]。有研究表明，AVF病人的1年生存率为80.5%，3年生存率为65.1%，5年生存率仅为50.5%[14]。尽管AVF病人并发症发生率高，再介入率高，但对于大多数80岁以上的老年病人，AVF仍可作为最优选择[15]。因此，在如何延长AVF使用寿命的问题上还需进行大量研究，如何在病人不同阶段对AVF狭窄进行科学化、专业化的评估和干预，需进一步研究分析。

3.2 分析MHD病人AVF发生狭窄的影响因素 MHD病人使用AVF过程中会出现诸多并发症。AVF并发症的发生会减少病人AVF的使用寿命[5]，而透析病人的寿命和AVF的使用寿命呈正相关[4]。因此，如何减少AVF使用过程中并发症的发生，成为延长透析病人寿命等的关键问题。狭窄是AVF病人主要并发症之一，本研究显示，肱动脉流量是MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的影响因素[OR=7.692,95%CI(2.884,20.512),P<0.001]。韩国一项研究表明，MHD病人如果出现身体检查异常，肱动脉流量<612.9 mL/min，则提示AVF发生狭窄[16]。另有研究发现，肱动脉直径≤4.1 mm是影响AVF初次通畅和累积通畅的独立危险因素[17]。也有研究表明，病人桡动脉直径<2.0 mm且最小静脉流出直径<3.0 mm时，可以较好预测AVF狭窄和使用寿命[18]。当发现病人头静脉内径≤2 mm时，应考虑实施静脉可扩张性手术进行干预[19]。

此外，病人AVF狭窄还与血管解剖、手术技术、性别、高龄和糖尿病等有关[20-22]。有研究发现，AVF的三维几何结构与AVF的失功具有相关性[23]。在手术当天进行相位对比磁共振成像，以获得AVF管腔几何形状以及超声流量测量值，结果显示，动脉不平坦度越高，分叉角度会越大。可能是因为AVF的几何形状对血流动力学有很大的影响[24-25]，所以吻合角度较小的AVF发生狭窄的可能性较小[26]。此类并发症的发生归因于血流动力学的扰动，包括病理生理壁切应力(WSS)、血流回流区、平滑肌细胞(SMC)迁移等。除手术技术外，大多数变量不受临床医生的影响[27-28]。有研究表明，一些临床因素也可能决定了AVF的使用时间，如血清镁浓度水平和抗血小板治疗等[29]。此外，似乎还有其他无法解释的差异原因，例如为什么一些病人比其他病人更容易复发狭窄或血栓形成[30]。年龄≥65岁、第2次创建AVF、动脉斑块、女性等因素可能均是导致AVF早期失败的高危因素[31]。目前，很少有建议如何预防AVF狭窄的临床研究。

在临床中需要全面了解MHD病人AVF的使用情况，有助于梳理AVF监测与维护的重点内容，也有助于提高AVF管理的意识。后期还需关注AVF三维几何结构、动脉平坦度和分叉角度等方面，并对我国AVF狭窄的发生做进一步分析和佐证。