健康赋权对宫颈癌病人自我管理效能感及应对方式的效果研究

刘淑芳，刘 莉，孙聪聪，张培培，陈燕燕，郭光红

子宫颈癌(cervical cancer,CC)是指发生在子宫颈管及子宫阴道部的恶性肿瘤[1]。全球癌症统计报告(GLOBOCAN)数据显示，2020年全球约有60.4万例宫颈癌新发病例，每年有34.2万例死亡，其发病率仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌，居第4位[2]。由于疾病本身、手术创伤、放化疗所带来的不适感及社会等多方面的压力，病人往往存在不同程度的心理问题，导致其自我管理效能感降低[3]。由于自身生理机能的改变、经济压力、社会支持系统及对癌症的认知各异，病人在疾病的不同阶段会采取不同的应对方式。对于癌症病人而言，在心理、情感、人格等方面会存在一定的障碍，往往会采取消极的应对方式，严重影响病人的生活质量及术后康复[4]。以健康赋权为基础的健康教育模式，在其他疾病中运用比较广泛，特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、缺血性脑卒中等慢性病，但对于将健康赋权应用于癌症等疾病的研究少见报道。本研究将通过对宫颈癌病人进行健康赋权干预，探讨对宫颈癌病人自我管理效能感及应对方式的干预效果，挖掘病人自身潜能用于健康管理，使之投入到疾病康复中来。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法，选取2021年3月—2022年3月滨州市某三级甲等综合医院宫颈癌病人为研究对象。纳入标准：①参考美国国立癌症综合网络指南并结合病理学检查和临床资料诊断为宫颈癌；②具有一定的书写能力和阅读能力；③心、肺、肾功能无明显异常；③无糖尿病及其他严重内科合并症；④知情同意且自愿参加本研究者。排除标准：①有严重认知障碍及精神障碍；②合并其他部位恶性肿瘤；③正在参与其他课题研究。脱落标准：①研究期间因病情恶化需接受其他治疗的病人；②任何原因中途不愿参与本研究者。采用两样本均数比较的样本量估计公式计算所需样本量，以“癌症病人自我管理效能感”得分为主要计算指标，根据黄丽云等[5]的研究结果最终确定样本量为64例。本研究为类实验性研究，采用投币方法进行随机分组，根据投币结果最终确定该院妇科一病区为对照组，妇科二病区为试验组，每组32例。试验组年龄(48.78±10.84)岁；体重(60.38±11.84)kg；术中出血量(96.56±19.14)mL；病理类型为鳞癌25例，腺癌6例，其他1例；病理分期为Ⅰ期19例，Ⅱ期13例；住院时间为(14.51±1.25)d。对照组年龄(50.22±7.29)岁；体重(61.56±6.52)kg；术中出血量(101.94±19.11)mL；病理类型为鳞癌23例，腺癌7例，其他2例；病理分期为Ⅰ期19例，Ⅱ期13例；住院时间为(13.62±1.07)d。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。对参与研究的病人详细说明本研究的目的及研究过程，征得病人及家属同意。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。所填问卷均采用无记名方式，严格保护病人隐私。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 接受常规护理干预，包括入院健康教育、饮食护理、活动指导、管路护理和心理护理等；出院前1 d进行一对一健康指导，健康教育方式以口头宣教为主，遵循以医护人员为主导，强调病人的依从性。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上，基于“明确问题、表达情感、确立目标、拟订计划、效果评价”赋权理论指导下的健康教育模式对试验组进行健康赋权干预，调动病人积极性，使其参与到诊疗计划中。健康教育的地点在病房或示教室。计划住院期间进行5次干预，干预节点分别为入院当日、术前1 d、术后1 d、术后1周和出院当日，每次干预时间为20～30 min。干预方式为一对一指导或小组授课方式团体指导。

1.2.2.1 成立健康赋权小组 小组由1名护士长、4名责任护士及研究者本人组成。护士长负责研究过程中突发状况的应急处理工作；责任护士负责对病人进行住院期间健康赋权教育及出院指导工作；研究者本人负责健康赋权流程安排、流程控制、负责问卷的收集、统计数据的分析以及对参与试验组的研究人员进行健康赋权理论的培训，包括概念、应用现状、实施步骤等，并进行临床实例考核，合格后方可参与研究。干预期间健康赋权小组成员岗位无变动。

1.2.2.2 健康赋权教育措施 ①明确问题：责任护士与病人沟通时详细查看病人的病例信息和相关化验检查，对病人存在的疑问进行解答，与病人建立良好的护患关系。评估病人对自身疾病的了解程度及心理状态。有针对性地对病人进行提问，如您对目前的疾病状况了解多少？对您来说，目前最困难的事是什么？您最渴望解决什么问题？②表达情感：在取得病人信任的基础上鼓励病人进行自我情感的表达，包括病人对治疗、用药等方面的疑问及不良情绪的宣泄。鼓励病人以乐观积极的心态面对疾病，逐渐培养对疾病的自我管理意识。沟通过程中采取倾听、尊重的态度，对病人的言语不进行批判性的评论。引导病人进行情感表达，有针对性地提问，如在疾病的诊疗过程中，您对遇到的问题有什么看法？这个问题给您带来哪些困扰？您认为什么样的措施能解决这些问题？③确立目标：根据病人实际情况设立自我管理目标，如踝泵运动的管理、术后切口疼痛的管理、早期下床活动的管理、术后引流管的管理。通过对目标的不断细化使病人逐步掌握对疾病各阶段的自我管理，增进病人康复的信心。同时，责任护士在此期间进行正确的指导，确保病人的目标切实可行，从而强化病人自我管理的主动性。④制订计划：根据设立的目标制订相应的计划，鼓励病人自我决策，建立宫颈癌病人自我管理日志，使病人清楚每步具体做什么。在计划的不断实现过程中，病人挖掘自身潜能，提高其疾病自我管理能力。与病人共同讨论计划方案，尽可能为病人提供充足的信息与支持，使病人自我承担起完成自我管理目标的责任并实施。⑤效果评估：评估贯穿于整个干预过程中，根据病人所存在的问题及赋权干预效果进行及时评价，并将评价结果反馈于下一次赋权教育中，再次实施健康赋权5个步骤，形成良性循环。同时，引导病人对自我管理目标实施效果进行自我评价，鼓励病人讲述体会与感受，肯定病人的动机与努力。

1.2.2.3 健康赋权教育内容(见表1)

表1 健康赋权教育内容

1.3 研究工具

1.3.1 中文版癌症自我管理效能感量表(C-SUPPH) 该量表包括自我决策(3个条目)、自我减压(10个条目)及正性态度(15个条目)3个维度，共28个条目。“没有信心”“有一点信心”“有信心”“很有信心”“非常有信心”分别计1～5分，分数越高表明病人自我管理效能感越强。量表总分28～140分，可划分为3个等级：≤65分为低效能；66～102分为中等效能；≥103分为高效能。该量表Cronbach′s α系数为0.978，Guttman折半系数为0.941。于病人入院当日和出院当日进行评定。

1.3.2 医学应对方式问卷(MCMQ) 该问卷由国外学者Feifel等编制而成，在国内已广泛应用于妇科、癌症等领域的研究。包括屈服、面对、回避3个维度，由20个条目组成，其中8个条目为反向计分条目，采用Likert 4级评分法评分，各维度所含条目得分相加即为该维度总分。病人采取某种应对方式越多，则某维度得分越高。中文版MCMQ各维度Cronbach′s α系数为0.60～0.76。于病人入院当日和出院当日进行评定。

1.3.3 住院病人护理工作满意度量表 使用王璐[6]编制的住院病人护理工作满意度量表评估病人住院期间对护理工作的满意度。该量表包括入院接待、健康教育及指导、服务质量、服务态度、出院指导5个维度，共28个封闭式条目，采用1～5分5级评分法。该量表的分半信度为0.882，Cronbach′s α系数为0.939，具有较好的内部一致性和内容效度。于病人出院当日进行评定。

2 结果

表2 两组病人干预前后C-SUPPH评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后MCMQ评分比较 单位：分

表4 两组住院病人护理工作满意度量表评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 健康赋权可提高宫颈癌症病人自我管理效能感 近年来，随着我国宫颈癌筛查技术的开展以及防治意识的增强，宫颈癌病人生存期明显延长。宫颈癌病人的健康教育方式大多为医护人员被动灌输式，较少以病人为主导进行健康教育。健康赋权主张病人能够主动参与到疾病诊疗及康复计划中，与医护人员共同协商，明确自身问题，制订疾病康复计划，达到增加病人自主性、提高自我管理能力、激发内在自我护理的目的[7-9]。自我效能感由美国心理学家Bandura[10]提出，是指个人对自身完成某种特定行为或产生某种结果的能力信念预期，是反映自我管理能力最核心的指标，病人参与自我管理的程度可能取决于执行此类活动的感知能力和自我效能感。有研究显示，当自我管理处于较高水平时，可改善癌症病人的心理状态，增加癌症病人对疾病的适应性，促进术后康复[11-12]。本研究结果显示，干预前两组病人自我管理效能感处于低水平，健康赋权干预后，试验组病人的自我管理效能感总分为(93.19±6.52)分，自我决策维度评分为(10.19±1.87)分、自我减压维度评分为(35.14±2.79)分、正性态度维度评分为(47.59±4.57)分，各维度评分较干预前均有所提高，且明显高于对照组，与禚玥等[13]的研究结果一致。表明健康赋权在提高宫颈癌病人自我管理效能感方面起积极作用。

3.2 健康赋权可优化宫颈癌病人应对方式，提高护理工作满意度 由于自身生理机能的改变、经济压力、社会支持系统及对癌症的认知各异，宫颈癌病人常采取消极的应对方式。应对方式又称应对策略，是指个体对应激事件的认知评价及评价后为保持自身心理状态平衡所采取的认知及行为方式[14]，是心理应激过程中一种重要的中介调节因素[15]。健康赋权包括过程和结果两个方面：赋权的过程是指医护人员为病人提供疾病相关知识及康复计划，病人通过获取、了解疾病知识，提高自身解决问题的能力；赋权的结果是指病人拥有一定的自主权[16]，能够参与疾病诊疗，并根据自身实际情况作出一定的决策，最终获得身心康复。健康赋权理论将选择权给予病人[17]，倾听病人对疾病的表述，注重病人的心理感受，使病人获得自我掌控疾病的能力，充分发挥主观能动性，解决现存的问题，从而采取积极的应对方式。高水平的自我管理效能感起到缓和与调节作用[18]，能促使病人少采取消极的应对方式。Yang等[19]对149例1型糖尿病青少年病人进行横断面研究显示，自我管理效能感水平较高的1型糖尿病青少年采用积极的医学应对方式。本研究结果显示，健康赋权干预后宫颈癌病人多采用“面对”的应对方式，少采用“屈服”“回避”的应对方式，与侯晓梅[20]的研究结果一致。2018年世界卫生组织已将病人满意度作为衡量医疗系统中服务安全性和质量的一项重要指标。本研究结果显示，干预后试验组病人护理工作满意度总分及入院接待、服务态度、健康教育及指导、服务质量维度评分高于对照组，但两组病人出院指导维度评分比较差异无统计学意义，可能是由于出院指导的健康教育还是以护士为主导，强调病人复查的依从性。本研究结果表明，健康赋权在优化宫颈癌病人医学应对方式和提高护理工作满意度方面起积极作用。

综上所述，健康赋权可提高宫颈癌病人自我管理效能感，优化疾病应对方式，提高护理工作满意度，促进病人术后康复。本研究创新之处在于将健康赋权健康教育应用到宫颈癌病人中，改变传统以护士为主导的健康教育模式，将选择权给予病人，调动其主观能动性参与到疾病康复中来。由于本研究样本量较小且多采用主观指标进行评价，未来可开展大样本、多中心、主客观指标相结合的研究，并评价其应用效果。