磁共振弥散加权成像和动态对比增强磁共振成像在肝癌TACE患者术后评估中的临床应用

刘远洋，唐艳隆（通信作者），李 琰

（大理大学第一附属医院放射科 云南 大理 671000）

肝癌是临床上极为常见的一种恶性肿瘤，随着社会老龄化进程的推进及人们生活行为习惯的改变，肝癌的临床发病率逐年增长并呈现出明显的年轻化趋势。流行病学研究显示：在我国范围内，肝癌的临床发病率和患者死亡率仅次于肺癌和胃癌[1]。由于肝脏本身的特殊性，大部分肝癌患者早期不会出现特异性的临床表现，就医时疾病多已发展至中晚期，进而错过了最佳根治时机，这也是肝癌患者五年生存率较低的主要原因[2]。目前，中晚期的肝癌并无特异性治疗手段，经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一种常用的介入治疗方案，从临床研究来看可有效延长肝癌患者的生存期并改善其生存质量。但由于肝癌本身预后差、易复发的特点加上TACE术本身很难完全根治坏死肿瘤，因此术后定期随访了解患者的病灶情况，进而有针对性地给予干预治疗，是保证肝癌患者中远期预后的关键。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）能够全方位地显示肿瘤的血供和侧支循环状况，是目前评估肿瘤复发风险的最佳手段，但该方法属于有创操作，肝癌患者的身体状况较差，临床适用范围也相对受限[3]。MRI是一种组织分辨率高的影像学检测手段，且具有安全、无创、无辐射的特性，在肝癌TACE术后随访中取得了显著的临床成效。为进一步探寻MRI在肝癌TACE术后患者随访中的应用价值，为患者的预后打下良好的基础。本研究选取大理大学第一附属医院2020年3月—2021年3月收治的78例肝癌TACE术患者作为研究对象，分别比较DWI和DCE-MRI的应用效果，取得了一定的研究成果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取大理大学第一附属医院2020年3月—2021年3月收治的78例肝癌TACE术患者作为研究对象，其中男性50例，女性28例；患者年龄52～78岁，平均年龄（62.2±3.9）岁；病灶直径5～11 cm，平均直径（7.11±0.92）cm；临床分期：Child-Pugh A期患者35例，B期患者43例；单发病灶35例，多发病灶43例。

纳入标准：①78例患者均满足《中国肝癌一级预防专家共识》中原发性肝癌的诊断标准[4]；②行TACE术治疗者；③患者意识及依从性良好；④患者对研究知情并签署同意参与研究书。排除标准：①合并重度肝硬化及肝腹水的患者；②其他脏器功能障碍及全身性感染患者；③预计生存期＜12个月者；④由于其他原因退出研究或必须终止研究的对象。

1.2 方法

DSA检查：于患者右侧股动脉穿刺置管，选择5F-RH导管行腹腔干及肠系膜上动脉造影，以明确肿瘤的供血动脉，选择3F微导管行供血动脉超选择性插管，以导管头端进入瘤体，借助微导管注入2%利多卡因5 mL；完成上述操作后，注入1～2 mm的吸收性明胶海绵颗粒，栓塞结束后再次造影，并对血管闭塞的程度和残余灶染色情况进行观察。

DWI扫描：选择1.5T磁共振扫描仪（美国GE生产，Sigua H De 1.5T扫描仪），以8通道腹部相控阵线圈，注射扎喷酸葡胺为造影剂。平扫T2WI FRFSD序列、T2WI FIESTA序列，由膈顶至两肾下极进行扫描，选取SE/EPI序列，具体参数如下：TR 4 000 ms，TE 55 ms，FOV：38 cm×22 cm，层厚/层间距：6 mm/1 mm，矩阵128×128，扫描时间25 s。

DCE-MRI扫描，周静脉注射15 mL扎喷酸葡胺为造影剂，然后注入15 mL 0.9%氯化钠溶液，分别对平扫图像、动脉期图像、门静脉期图像和延迟期图像进行采集和图像分析。

1.3 观察指标

以DSA检查结果为金标准，比较两种方法的检出结果，DSA结果由至少两名专科医师进行阅片，两名医师阅片结果出现异议时，须通过讨论达成一致。比较DWI和DCE-MRI的病灶检出率、活性病灶检出率，活性病灶即肿瘤存活的表现为MRI下存在早期强化，DSA则为病灶周围存在肿瘤染色和肿瘤血管，碘油注入后可见碘油沉积；比较DWI和DCE-MRI的诊断准确率、灵敏度、特异度、漏诊率和误诊率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法病灶及活性病灶的检出率对比

DSA检出活性病灶126个，其中＞3 cm的病灶合计57个，＜3 cm的合计69个。DWI和DEC-MRI检出病灶数126个，活性病灶检出数分别为106个、104个，活性病灶检出率分别为84.13%和82.54%，两种方法的活性病灶检出率均低于DSA，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两种方法病灶及活性病灶的检出率对比

2.2 DWI和DEC-MRI的诊断效能对比

DWI和DEC-MRI检查肝癌的准确率、灵敏度、特异度、漏诊率和误诊率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2～表4。

表2 DWI检查结果 单位：个

表3 DCE-MRI检查结果 单位：个

表4 两种方法的诊断效能比较[%（n/m）]

3 讨论

现阶段在中晚期肝癌尚无特异性治疗方案，从临床来看，通过介入术能够有效延长肝癌患者的生存期并有效改善患者的生存质量。但从临床应用的情况来看，肝癌本身具有病情进展快等特性，肝癌患者又以中老年人居多，身体的自我修复能力较差，再加上各种基础性疾病的影响，患者在术后恢复阶段的整体健康状况依旧不理想，同时介入术本身很难完全根治坏死肿瘤，因此术后定期随访了解患者的病灶情况，进而有针对性地给予干预治疗，对于患者中远期预后有着不可替代的临床意义。文献资料显示[5]：反复TACE虽然能够解决病灶残留的情况，但会对患者的肝脏造成不同程度的伤害。

DSA能够客观地显示肿瘤的血供及侧支循环状况，在肝癌复发风险的评估中具有良好的效果。但考虑到方法本身会对患者造成伤害，考虑到肝癌TACE术后患者的整体身体状况较差，随访的应用价值也会受到相应的限制。CT是长期以来使用率最高的一种影像学手段，具有经济、无创等优势，同时CT高密度碘油沉淀区能够比较直观的显现肿瘤的坏死情况[6]。但随着临床研究的深入，沉积碘油有掩盖残留肿瘤的可能，诊断的准确率会受到较大的影响[7]。MRI具有组织分辨率高、多方位成像的优势，同时扫描不受碘油沉积的影响，除去使用成本较高外，相对于CT检测价值更加明显[8]。

本次研究重点研究了DWI及DCE-MRI的应用价值，从最终结果的分析来看，两种方法病灶及活性病灶检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两种方法的诊断准确率、灵敏度、特异度、漏诊率和误诊率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表明两种方法在肝癌TACE术后患者随访中均能取得良好的应用价值。DWI借助扩散敏感梯度场前后组织信号的强度变化检测组织水分子的扩散状态，进而客观反映组织的微观结构。TACE术后患者细胞中的水分子含量和密度均会发生变化，肿瘤细胞膜完好的存活区域，水分子的扩散会受到明显的限制，ADC值相对较低。因此，通过ADC值的变化能够对肿瘤组织的水分子扩散情况进行判断[9-10]。DWI是目前评价TACE术后肿瘤进展状况的有效方法，ADC值、D+值DWI图像，可有效区分残余肿瘤和坏死组织，进而达到评价患者预后的作用。但从应用来看，相对于DCE-MRI而言，DWI的图像分辨率相对较低，在小病灶的检出中有一定的困难，同时，主观选择区域检测ADC值有出现误差的风险。DCE-MRI是通过三维扰相快速梯度回波序列采集静脉注入造影剂前后的图像，通过对选定层面连续多次T1加权成像获得每一像素点的时间-信号强度曲线，最终获得半定量和定量参数，并以此为基础反映病灶的生理特性，相对于DWI其优势在于能够反映组织的血流灌注和毛细血管渗透性[11]。但是该方法会受到对象呼吸的影响，同时数据分析模型的选择，也有可能影响最终的结果[12]。

结合已有的文献资料来看，可总结出以下几点：①DWI的图像特点和价值，DWI作为一种磁共振功能学的评价方式，通过细胞水分子扩散的频率来实现其临床价值。一般情况下细胞间隙正常，水分子扩散的速率趋于稳定，当人体处于某种病理状态下时，细胞间隙会发生一定的变化，相应的水分子扩散也会出现异常改变[13]；DWI在显示组织细胞结合细胞膜完整性方面具有显著的价值，并且能够在ADC图上对表现弥散系数进行测量，对经过治疗的病灶能够提供更为全面的诊断信息。但在分化良好的肝癌患者中DWI出现假阳性的可能性比较高，因此在肝癌患者的预后评价中，通常需要联合动态增强和减影等方法进行综合评价，以保证准确性[14]。②DWI-MRI的分辨率相对较低，主要是受到快速成像技术、梯度系统和硬件水平的影响。另一方面，由于肝癌属富血供肿瘤，多动脉期扫描特别是动脉晚期的捕捉能够提升复发和残留肿瘤检测的准确性，但受到分辨率较低的影响，在具体操作过程中很难实现多动脉的扫描[15]。

综上所述，DWI和DCEI-MRI在肝癌TACE术后的随访检测中均能取得良好的效果，但两种方法均存在一定的局限性，但随着软件和成像序列技术的发展，两种方法在肝癌中的应用拥有广阔的前景，就目前来看将两种方法联合应用能够将随访检测的效果最大化。