甲状腺BethesdaⅢ类结节超声特征与BRAFV600E基因突变的相关性研究

邓俊方，曹小丽（通信作者），孙晓菁，李昕莹

（1滨州医学院医学影像学院 山东 烟台 264003）

（2烟台毓璜顶医院超声科 山东 烟台 264000）

甲状腺结节在人群中的检出率为20%～76%，其中恶性结节占5%～15%[1]。甲状腺结节细针穿刺术（fine-needle aspiration，FNA）是术前鉴别结节良恶性最可靠有效的方法，FNA的特异性可达60%～98%，但敏感性仅65%～68%[1]。根据甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统对穿刺结果的判读共分为六类，其中对临床诊疗决策争议最大的是Ⅲ类结节[2]，即意义不明确的细胞不典型病变或滤泡性病变（AUS/FLUS）。临床上对于AUS/FLUS多采取保守治疗，但相关研究[2]指出该类结节恶性率达10%～30%，对于侵袭性生长的结节盲目保守治疗会错过治疗的最佳时机。BRAFV600E基因位点检测对诊断甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）特异性几乎达到100%[3]。本研究旨在探讨AUS/FLUS中BRAF基因突变率及超声预测基因突变的价值，为临床采取最佳治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2022年5月在烟台毓璜顶医院超声科行FNA及BRAF基因检测的231例患者，共261 个甲状腺结节，其中男性33例，共36个结节；女性198例，共225个结节；患者年龄26～81岁；结节最大径0.3～4.0 cm。纳入标准：①术前超声诊断为TI-RADS 4a类及以上；②FNA诊断为Bethesda Ⅲ类同时行BRAF基因检测。所有患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

甲状腺超声检查使用GE公司LOGIQ E9超声诊断仪，L12-5线阵探头，记录结节大小、回声、边界、形态、钙化、纵横比及与周围被膜组织的关系，并由两名经验丰富的超声医师根据2011年韩国Kwak简化版TI-RADS分类标准独立完成对甲状腺结节的分类工作。FNA选用意大利穿刺针，直径22～25G，对病灶取材2针并均匀涂片4张，95%无水乙醇固定送检。由专业的分子病理医师应用厦门艾德公司生产的人类BRAFV600E基因突变检测试剂盒（荧光PCR法），对基因检测结果进行判读。判读标准为若待测样本外控FAM信号扩增曲线呈S型曲线且CT值＜30，则为突变阳性；反之，则样本为阴性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，组间资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以有统计学意义的特征为自变量，BRAF基因检测结果为因变量进行Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同TI-RADS分类的甲状腺结节BRAF基因突变率比较

261个AUS/FLUS中，基因突变30个，未突变231个，基因突变率为11.5%（30/261）。其中TI-RADS 4a、4b、4c、5类结节基因突变率分别为3.4%（3/88）、7.7%（8/104）、22.6%（14/62）、71.4%（5/7），四组间结节基因突变率比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 甲状腺结节超声特征与BRAF基因突变的关系

基因突变组与未突变组比较，突变组结节的极低回声、边界不清、纵横比≥1及包膜连续性中断的发生率较高，差异均有统计学意义（P＜0.05），而患者的年龄、性别、结节最大径、形态、钙化等超声特征两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。将有统计学意义的特征纳入多因素回归分析，显示结节的极低回声、边界不清、纵横比≥1、包膜连续性中断均是BRAF基因突变的独立危险因素，见图1、表1～表2。

表2 甲状腺结节超声特征与BRAF基因突变的Logistic回归分析

图1 甲状腺Bethesda Ⅲ类结节超声特征与BRAF基因检测结果图

3 讨论

Bethesda Ⅲ类结节恶性率可达10%～30%[2]，新版TBSRTC[4]提出对Ⅲ类结节要基于结节的临床或超声特征，选择重复FNA、分子标记物检测或甲状腺腺叶切除，但重复FNA中仍有20%～49%的患者再次诊断为AUS/FLUS[5]。若对所有Ⅲ类结节均行重复FNA，显然不符合性价比最优和利益最大化原则。我们前期研究[6]发现当超声评估为4b及以上时结节恶性率明显升高。本次研究结果显示随着TI-RADS分类级别增高，BRAF基因突变率逐渐增加。BRAF基因突变是PTC最具特征性的一个生物学标志，该突变体的高激酶活性可能促进高分化乳头状癌细胞发展为低分化和未分化癌细胞[7]，使结节更具有侵袭性。但对于结节的超声特征与BRAF基因突变的关系目前仍存在争议。

王国涛等[8]报道结节微小钙化及形态不规则、分叶状是基因突变的预测因素。本研究发现具有回声减低、边界不清、纵横比≥1及包膜连续性中断等特征的结节更易发生BRAF基因突变，且特征越多基因突变概率越大。我们考虑结节回声减低为原有正常的甲状腺滤泡被增生的乳头状结构替代，声阻差的改变造成回声减低，回声越低组织破坏程度越高，更易发生基因突变[9]。结节边界不清提示其生长方式为浸润式生长；纵横比≥1是由癌细胞在纵向上处于分裂期而在其他方向上处于相对静止期的病理特性形成；包膜连续性中断表示肿瘤侵犯被膜，更易沿被膜周围丰富的淋巴组织向周围转移。本组中患者年龄、性别及结节最大径、形态、钙化均与基因突变无明显相关。在今后的研究中，将采用大样本进一步评估患者临床特征及声像图特征与BRAF基因突变间的关系。

综上所述，对于甲状腺Bethesda Ⅲ类结节，BRAFV600E基因突变率随着TI-RADS分类级别增高而增加，极低回声、边界不清、纵向生长及侵犯包膜等超声特征均是基因突变的独立危险因素。