危重症专职小组下气道综合护理对肺心病合并呼吸衰竭患者机械通气血气指标及预后的影响

刘明洋，黄建会

(四川省泸州市中医医院，四川 泸州 646100)

肺心病是慢性肺源性心脏病的简称，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺脏功能与结构异常，导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和(或)功能改变的疾病[1]。肺心病是我国常见病和多发病，流行病学显示患病率为4.6%，病程长且易反复，严重威胁居民生命健康[2]。肺心病主要是由慢性阻塞性肺疾病引起，其次是特发性肺纤维化和慢性血栓栓塞性肺动脉高压，将导致慢性低氧血症和肺循环重塑，易合并呼吸衰竭[3]。呼吸支持是救治呼吸衰竭的有效手段，机械通气可促进患者有效通气和氧合，纠正低氧血症，稳定血流动力学，预防肺损伤，但长期机械通气也存在呼吸机脱机困难和增加呼吸机相关并发症风险[4-5]。高效机械通气与气道管理密不可分，有效气道管理可减低并发症发生率，缩短机械通气时间和ICU住院时间[6]。危重症专职小组护理模式是一种新型的危重症护理模式，通过对危重症患者进行规范化、程序化护理，促进护理质量的提高，可有效减低不良反应发生和缩短住院时间，改善患者预后[7]。本研究主要探讨危重症专职小组下气道综合护理对肺心病合并呼吸衰竭患者机械通气期间血气指标及预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年3月～2021年3月在四川省泸州市中医医院接受治疗的74例肺心病合并呼吸衰竭患者为研究对象，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。按照入院时间顺序分成对照组和观察组，各37例。纳入标准：①符合肺心病合并呼吸衰竭临床诊断标准[8]；②血气分析二氧化碳分压>50 mmHg和(或)动脉血氧分压<60 mmHg，均使用有创机械通气辅助呼吸；③年龄≥18岁；④患者及家属对本研究均知情同意。排除标准：①合并先天性心脏病、恶性心律失常等心脏器质性病变；②合并肝肾功能严重障碍；③认知障碍或精神障碍；④妊娠或哺乳期；⑤合并休克、气胸、肺大泡、肺脓肿等机械通气禁忌证。对照组：男19例，女18例；年龄42～78岁，平均(56.48±5.15)岁；病程2～12年，平均(5.76±0.59)年；呼吸衰竭分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例；心功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级12例，Ⅳ级10例。观察组：男21例，女16例；年龄41～80岁，平均(55.73±5.08)岁；病程2～11年，平均(5.70±0.58)年；呼吸衰竭分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型22例；心功能分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级11例，Ⅳ级9例。本研究获得医院伦理委员会批准，两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：两组均予肺心病合并呼吸衰竭常规治疗，抗感染，控制心力衰竭，控制呼吸衰竭和使用呼吸机辅助机械通气。对照组予以常规气道护理，包括畅通呼吸道，清除痰液，保持呼吸道湿度等。观察组予以危重症专职小组下气道综合护理，具体措施如下：

1.2.1重症专职护理小组组建：由4名主管护师和7名护师组成，均拥有≥5年工作经验。由呼吸内科医生及护士对小组成员进行专业培训，内容包括肺心病合并呼吸衰竭病理生理知识、呼吸机通气模式选择及参数调节、呼吸道管理、吸痰排痰技术及拔管指征等，培训合格后方可参与护理工作。

1.2.2综合气道护理实施：①病室环境：调节室内温度和湿度，空气温度维持在20℃～22℃，湿度维持在60%～70%，并每日完成环境消毒和空气净化；②病情观察：密切监测患者生命体征及呼吸机参数，观察呼吸道压力及有无痰液，痰液颜色、量及性质，并予以处理。③气管插管固定：选择适宜固定工具妥善固定气管插管，并预防皮肤损伤，定时监测气囊压力，避免过紧过松。④气道石化：采用持续微量气道湿化法对气道湿化，石化溶液选择45 ml低渗盐水和15 mg的氨溴索溶液充分混合后使用头皮针进行持续微量滴注使用，石化总量在200～300 ml/d左右，同时根据患者呼吸道分泌物来调节湿化量和速度，必要时遵医嘱予以呼吸道物化吸入。⑤排痰吸痰技术：持续监测患者生命体征，实时观察患者呼吸、心率、血氧饱和度，必要时予以吸痰，采用一次性无菌吸痰管，吸痰管质地宜柔软，吸痰前予以2 min纯氧吸入，吸痰时应密切患者生命体征及呼吸机参数变化，操作时动作宜轻柔、迅速，每次吸痰时间控制在15 s以内，同时协助患者排痰，帮助患者翻转身体，每2小时一次，适当抬高床头30°～45°，可将患者头偏向一侧，可促进气道打开，再适当叩击背部，促进气道里痰液震荡排出。⑥预防呼吸道感染：定时更换呼吸机回路，定期消毒呼吸机装备，并且严格执行无菌护理操作。

1.2.3质量控制：由重症专职护理小组制定统一的肺心病合并呼吸衰竭机械通气气道护理标准，小组对环境、气道导管固定、气道石化及气道分泌物清除质量进行质量管理，对于在护理过程中出现的护理问题进行讨论分析，针对性提出改进措施，同时对患者病情变化进行评估，积极调整护理方案。

1.3观察指标：①血气指标：在干预前和干预后采集患者桡动脉血3 ml，采用血气分析仪测定血液pH、血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)水平。②心功能：在干预前和干预后测定两组患者心功能，采用彩色多普勒超声仪测定肺动脉压(PASP)、右室舒张末期内径(RVd)、右室射血分数(EFRV)。③肺功能：在干预前和干预后采用肺功能仪对两组患者进行测定第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量的比值(FVC)检测。④记录两组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、机械通气期间并发症发生情况、重新置管情况及死亡率。

2 结果

2.1两组血气指标比较：干预前，两组血气指标pH、SaO2、PaO2、PaCO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组血气指标pH、SaO2、PaO2水平上升，PaCO2水平下降，且观察组血气指标pH、SaO2、PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血气指标比较

2.2两组心功能比较：干预前，两组PASP、RVd、EFRV水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组PASP、RVd水平下降，EFRV水平上升，且观察组PASP、RVd水平低于对照组，EFRV水平高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组心功能比较

2.3两组肺功能比较：干预前，两组FVC、FEV1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组FVC、FEV1水平上升，且观察组FVC、FEV1水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肺功能比较

2.4两组机械通气、ICU住院时间和总住院时间比较：观察组机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间比较

2.5两组并发症发生率、重新置管率及死亡率比较：观察组并发症总发生率和重新置管率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率、重新置管率及死亡率比较[n(%),n=37]

3 讨论

肺心病是一种常见的呼吸系统疾病，同时存在肺功能和心功能异常，病程较长且反复发作，具有较高的发病率和死亡率，常合并呼吸衰竭，临床表现为缺氧和二氧化碳潴留，极易威胁患者生命健康[9]。机械通气可增加肺泡通气量，纠正肺心病患者通气、换气障碍，改善其缺氧状态，但长期机械通气也存在呼吸机相关性肺炎、下呼吸道感染、肺损伤等并发症[10-11]，因此进行气道管理干预尤为重要。王丽竹等研究[12]表明，人工气道专职护理小组护理模式可缩短机械通气时间、住院时间和减少气道相关并发症发生。胡惠娟等研究[13]提示，危重症专职护理小组护理模式可加强心脏骤停患者临床疗效，减少并发症发生，并提高护理满意度。本研究应用危重症专职小组下气道综合护理，以观察对机械通气下肺心病合并呼吸衰竭患者的效果。

肺心病合并呼吸衰竭患者存在低氧血症，常并发酸碱失衡等障碍，动脉血气分析可判断机体中酸碱平衡失调和缺氧程度，对肺心病救治意义重大[14]。吴美景等研究[15]表明，危重症专职护理模式可改善慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者血气指标和肺脏功能。本研究结果显示，危重症专职小组下气道综合护理可显著改善肺心病合并呼吸衰竭患者机械通气期间血气指标。机械通气可有效改善患者氧合状态，而危重症专职小组下气道综合护理可通过高效的气道管理保证了机械通气的顺利进行，该护理模式通过专业的专科培训，使护理人员更好掌握对肺心病合并呼吸衰竭生理病理特点和机械通气的护理要点，提高气道管理重要性的认识，促进护理人员专业水平的提升，同时以团队等形式开展护理工作，提高护理水平，从而保证气道管理处于高水平状态，进一步改善机械通气期间动脉血气指标。心肺功能是指人体心脏泵血及肺部吸入氧气的能力，肺心病患者存在心肺功能障碍，其合并呼吸衰竭后将进一步增加右心前后负荷心，心肺功能水平可反映肺心病病情严重程度和预后[16]。本研究提示危重症专职小组下气道综合护理可显著提高机械通气下肺心病合并呼吸衰竭患者心肺功能。分析原因，该护理模式可提高护理人员专业水平，通过制定规范化、程序化的护理措施，以小组形式对护理工作展开讨论和评价，提高护理水平和护理质量，同时通过对护理质量进行标准化控制，进一步保证护理质量，从而提高了肺心病合并呼吸衰竭患者心肺功能。

机械通气治疗易产生的呼吸机相关肺炎、肺不张、呼吸道堵塞、肺气压伤等并发症，人工气道破坏上呼吸道的功能，增加了呼吸机相关肺炎等并发症的发生率[17]。梁淑玲等研究[18]显示，专职护理小组治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭序贯机械通气中可缩短机械通气时间、住院时间，同时降低在插管率和呼吸机相关性肺炎并发症发生率。本次结果显示，危重症专职小组下气道综合护理可显著缩短肺心病合并呼吸衰竭患者机械通气时间和住院时间，降低并发症发生率和重新置管率。其根本原因是危重症专职小组下气道综合护理促进和保证护理质量，提高了患者心肺功能，改善了血气指标，同时对拔管指征精确掌握，进一步缩短了机械通气时间和住院时间，高质量的气道管理降低了并发症的发生率和重新置管率，保障了护理安全，有效促进患者康复。本次结果还显示，两组死亡率比较差异无统计学意义，与周娆娆等研究[19]危重症专职小组可提高慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭呼吸机治疗患者抢救成功率结果不相符。分析原因，可能与将肺心病合并呼吸衰竭患者死亡率控制在较低水平有关，也有可能与样本量过小有关，今后应做进一步深入研究。

综上所述，危重症专职小组下气道综合护理可改善肺心病合并呼吸衰竭患者机械通气期间血气指标水平，有效提高心肺功能，缩短机械通气时间和住院时间，减少再次插管和并发症发生，促进患者康复，值得临床推广。