冷热疗法在促进膝关节置换术后功能康复中的效果评价

周 妍，李淡云，黄小丽，邹瑞婷，王佳娜，章仪华

(揭阳市人民医院骨一科，广东 揭阳 522000)

膝关节是机体重要的负重关节，是人体运动最多、负重最大的关节之一，其结构、功能较为复杂，若膝关节发生病变，可导致患者关节功能下降、严重影响患者生活质量[1]。而膝关节置换术(TKA)是治疗关节病变的有效方式[2]，但TKA术后患者早期关节往往会伴随肿胀、疼痛等情况，不利于膝关节功能的恢复，甚至导致膝关节部分功能障碍，影响患者术后康复[3]。因此，为减轻术后患者疼痛、肿胀，促进膝关节功能恢复，在TKA术后应用冷热疗法(术后应用冰水混合物与TDP灯交替使用，配合功能锻炼)，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2020年7月～2022年6月揭阳市人民医院收治的80例行TKA治疗的患者，按随机分组方法，将患者分为两组，各40例。观察组中男21例，女19例；年龄52～80岁，平均(63.80土4.03)岁：发病部位：左膝21例，右膝19例；疾病类型：类风湿性关节10例，骨性关节炎30例。对照组中男24例，女16例；年龄53～77岁，平均(64.20±4.18)岁；发病部位：左30例，右10例；疾病类型：类风温性关节炎14例，摩骨性关节炎26例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

纳入标准：①因退行性膝关节炎行TKA患者；②初次行单膝TKA患者；③年龄≥18岁；④能够读写并知情同意。排除标准：①患有严重器质性疾病患者；②患有雷诺病、闭塞性脉管炎、血友病性关节炎等对热或对冷有禁忌、不能耐受患者；③凝血功能异常；④不同意参加或中途退出患者。

1.2方法：对照组采用传统冷疗方法，即术后24 h持续使用传统冰袋冰敷24 h，24 h后改为2次/d，20～30 min/次，用冰袋冰敷。试验组采用改良冷疗方法与热疗交替方法，即24 h内采用冰水混合物，冰块1 cm×2 cm放入三层保鲜袋20 cm×40 cm中，1/2冰块加1/2自来水，袋口打结，放于膝关节处冰敷，持续24 h，冰块融化超过原有3/4时随时更换，24 h后使用冷热疗法，即功能锻炼前用TDP灯照射20 min后进行功能锻炼，锻炼后即予冰水混合物冰敷20～30 min，2次/d。

1.3评价指标

1.3.1疼痛度：按照数字分级法(NRS)疼痛评分表观察两种冷疗后24 h、72 h、1 w后疼痛的变化，0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～9分为重度疼痛、10分为剧痛[4]。

1.3.2膝关节肿胀程度：利用皮尺分别在术前测量膝关节周径及使用两种冷疗后24 h、72 h、1 w的膝关节周径，测量后计算肿胀值。公式为肿胀值(mm)=术后膝关节周径-术前膝关节周径[5]。

1.3.3膝关节功能康复程度：采用膝关节功能康复程度(HSS)评分观察两种冷疗后72 h、1 w膝关节功能恢复程度，总分为100分，其中主诉疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，>85分为优，70～84分为良，60～69分为中，<59为差[4]。

2 结果

2.1两组疼痛程度与肿胀值比较：观察组术后患肢肿胀消退时间、患者自觉疼痛程度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时间段疼痛程度与肿胀值比较分，n=40)

2.2两组膝关节生理功能恢复程度的比较:观察组患者膝关节功能康复程度优良率90%，显著高于对照组的70%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后膝关节功能康复程度比较[n(%)，n=40]

3 讨论

3.1人工膝关节置换术：是指用人工假体取代已严重损坏而不能使用正常功能的膝关节表面，从而消除疼痛，矫正畸形，恢复其稳定性和活动度，改善膝关节活动功能，提高生活质量的一种手术方式[6]。该术式能够有效治疗各种膝关节病变，如膝关节炎、类风湿关节炎等帮助患者重建膝关节功能。而TKA治疗涉及多个部位，术中创伤和出血可导致患者术后膝关节肿胀、术后切口疼痛等，可影响早期功能锻炼，不利于膝关节功能的恢复，甚至导致部分功能障碍，影响患者术后康复[7]。因此，减轻TKA术后的肿胀及疼痛，改善膝关节功能，加速患者术后早期康复一直是研究的重点和热点。

3.2TKA早期功能锻炼的作用：TKA早期功能锻炼可降低术后下肢深静脉血栓发生的危险性，据调查得知，DTV常发生在术后早期。发生在术后第1天概率为50%左右，发生在术后第2天的概率30%左右[8]。故患者术后应早期开展功能锻炼。曾海英等研究者指出早期功能锻炼对预防TKA术后DVT发生有效，能减轻术后肿胀，有效降低术后并发症发生率，促进患者早期康复。而早期疼痛是膝关节功能阻碍患者主动活动的主要问题。据统计，TKA术后患者60%感到严重疼痛，30%感到中度疼痛[3]，因此应用冷热疗法减轻TKA患者术后疼痛与肿胀，使患者术后能早期配合功能锻炼，减少术后并发症，促进患者快速康复，降低住院医疗费用。

3.3术后肿胀与疼痛发生的机制：由于人体膝关节结构复杂，TKA 治疗涉及多个部位，术中操作复杂，而术中损伤血管及毛细血管，促使血管通透性增加[9]；术中止血带反复松紧，止血带对血管内皮造成损伤，促使炎性递质聚集，血管与组织间渗透压差而引起肢体肿胀。疼痛是由于创伤后血肿压迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神经所致。

3.4冷热疗法的作用：冷热疗法是利用低于或高于人体温度的物质作用于体表皮肤，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管的收缩和舒张，从而改变机体各系统体液循环和新陈代谢达到治疗目的的方法[10]。冷疗法可刺激皮肤冷感受器经局部的交感神经引起血管收缩，血流减慢，有利于血液凝固而控制出血，也可使血管通透性降低，渗出减少，从而减轻组织肿胀[11]；也可以抑制细胞的活动，减慢神经冲动的传导，降低神经末梢的敏感性而减轻疼痛。TDP照射能够有效提高机体温度，促进脑啡肽的分泌，改善胶原组织的延伸性，进而达到持久的消炎镇痛，恢复关节活动度，缓解关节疼痛，加快运动功能恢复的作用[12]。本文中冷热疗法有利于消炎镇痛，还可使肌肉松弛，增强结缔组织伸展性，增加关节的活动范围，还可预防肌肉痉挛，关节僵硬等并发症，促进关节功能恢复。

3.5两种疗法的比较：目前TKA术后常规使用传统疗法进行冷疗，使用过程中，发现患者在使用的舒适度、冰袋外渗、冰袋与关节贴合性等方面仍然存在一定的局限性，从而影响疗效。而改善后使用冰水混合物进行冰敷，这样便于调节冰袋形状，使其与膝关节充分接触、易于固定，较快降低局部温度，降低神经末梢敏感性，不会出现冻伤皮肤现象。再加上功能锻炼前使用TDP灯照射，可减轻膝关节肿胀及疼痛，又可使肌肉松驰增加关节活动，有利于患者进行功能锻炼。锻炼后使用冰水混合物进行冰敷，又起到减轻肿胀和减轻疼痛的作用。由于冷热疗法双管齐下，其作用明显优于单纯使用冷疗。