腹腔镜胆囊切除术的时机选择治疗胆囊结石合并急性胰腺炎患者的效果

林先坚

(莆田学院附属医院，福建 莆田 351100)

胆囊结石是以胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石所引起的疾病，主要的临床表现为胆绞痛。并且大量研究[1-2]表明，胆囊结石患者极易并发急性胰腺炎，易诱发假性囊肿，危及患者生命安全。目前临床上主要应用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并急性胰腺炎患者，但是手术时机的选择成为医学界关注的焦点[3]。其中行腹腔镜胆囊切除术过早，会加重胰腺炎性反应，术后易复发；延迟手术会延误病情，增加手术难度，不利于术后患者生活质量改善[4]。本文比较腹腔镜胆囊切除术的时机选择治疗胆囊结石合并急性胰腺炎患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2017年1月～2020年12月莆田学院附属医院行腹腔镜胆囊切除术治疗的135例胆囊结石合并急性胰腺炎患者临床资料，依据手术时机选择的不同分为急诊组(45例)、早期组(45例)、延期组(45例)。急诊组男19例，女26例；年龄32～68岁，平均(50.21±9.26)岁；发病到就诊时间2～6 h，平均(4.02±1.31)h；体重指数(BMI)22～26 kg/m2，平均(24.03±1.05)kg/m2。早期组男20例，女25例；年龄32～70岁，平均(50.52±9.30)岁；发病到就诊时间2～6 h，平均(4.05±1.33)h；BMI 22～27 kg/m2，平均(24.10±1.09)kg/m2。延期组男22例，女23例；年龄32～69岁，平均(50.28±9.29)岁；发病到就诊时间2～6 h，平均(4.07±1.33)h；BMI 22～27 kg/m2，平均(24.08±1.08)kg/m2。三组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①依据《急性胰腺炎临床诊断及分级标准》确诊者，患者表现为黄疸、腹痛、发热，右上腹部有局限性腹膜炎[5]；②符合行腹腔镜胆囊切除术指征者；③知情本次研究者。排除标准：①不能与医护人员正常沟通者；②有腹部手术史者；③恶性肿瘤等严重疾病患者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2管理方法：急诊组入院马上进行急诊腹腔镜胆囊切除术。患者进行气管插管全身麻醉，取平卧位，置入腹腔镜后取头高脚低位，向左斜10°～15°卧位。建立人工气腹，压力约11 mmHg。然后通过腹腔镜检查肝脏、胰腺、胆总管、胆囊的渗出和粘连情况。接着解剖和分离Calot三角区，剥离胆囊管，夹闭胆囊管近端，选择逆行、顺行或顺逆结合的方式切除胆囊。最后结扎胆囊管远端，离断胆囊管，使用止血纱进行处理，腹腔使用生理盐水冲洗，放置引流管，缝合切口。术后给予患者静脉滴注艾司奥美拉唑(规格：40 mg，批准文号：国药准字H20183443，生产企业：辽宁海思科制药有限公司)治疗，40 mg艾司奥美拉唑联合100 ml 0.9%生理盐水，静脉滴注，1次/d。静脉滴注乌司他丁(规格：10 IU，批准文号：国药准字H19990134，生产企业：广东天普生化医药股份有限公司)治疗，10 IU乌司他丁注射液联合250 ml 5%葡萄糖，静脉滴注，2次/d，使用3 d后，改为1次/d。静脉泵生长抑素(规格：3 mg，批准文号：H20067476，生产企业：海南双成药业股份有限公司)治疗，3 mg生长抑素联合48 ml 0.9%生理盐水，静脉泵注，1次/12 h。并进行常规抗感染治疗。

早期组入院先治疗胰腺炎，静脉滴注艾司奥美拉唑和乌司他丁，静脉泵生长抑素，抗感染，治疗3 d胰腺炎好转，行腹腔镜胆囊切除术。

延期组入院治疗胰腺炎好转后出院(静脉滴注艾司奥美拉唑和乌司他丁，静脉泵生长抑素，抗感染)，过3个月后进行腹腔镜下胆囊切除术。

1.3观察指标：①手术指标：包括手术时间、术中出血量及总住院时间。②术后酶指标：抽取两组患者术后1、3、7 d的空腹静脉血各3 ml，以2 000～5 000 r/min的速度离心2～5 min后，利用速率法测试血淀粉酶水平，利用PNPP偶氮法测试碱性磷酸酶水平，利用赖氏法测试谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平。③手术前后生活质量[6]：利用生活质量量表(SF-36)从健康感觉、躯体健康、心理功能、物质生活态度、社会功能五个方面评估两组患者手术前后的生活质量，每个方面总分100分，评分高低与生活质量呈正相关性。④并发症及复发情况：并发症包括切口感染、胰腺炎加重、肺部感染；并对患者进行随访1年，统计两组患者术后3、6、12个月的复发率。

1.4统计学方法：应用SPSS22.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1手术指标比较：相比急诊组和延期组，早期组的手术时间和住院时间明显更短，术中出血量明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术指标比较

2.2术后酶指标比较：三组术后1、3、7 d的血淀粉酶、碱性磷酸酶、ALT+AST水平相近，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、7 d相比术后1 d均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后酶指标比较

2.3手术前后生活质量比较：三组术前健康感觉、躯体健康、心理功能、物质生活态度、社会功能评分相近，差异无统计学意义(P>0.05)。术后均明显提高，相比急诊组和延期组，早期组明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 手术前后生活质量比较分,n=45)

2.4并发症及复发情况比较：相比急诊组和延期组的17.78%和15.56%，早期组的并发症发生率为2.22%，明显更低；相比急诊组和延期组术后6、12个月的复发率，早期组明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 并发症及复发情况比较[n(%),n=45]

3 讨论

胆囊结石是由于长期饮食不当使得大便干燥，淤积在胆汁里排不出来，引起胆囊发炎从而形成的疾病[7]。并胆囊结石易引起胆道受阻，胆道出现炎性反应，胆汁反流，扩散至胰腺，并发急性胰腺炎，严重危及患者生命安全[8]。以往临床上常采用急诊手术治疗胆囊结石合并急性胰腺炎患者，但是由于胰腺炎得不到医治，术后易复发，且效果不佳。近年来临床研究[9]表明，先进行急性胰腺炎的保守治疗，再行腹腔镜胆囊切除术治疗能够有效降低复发率，改善患者生活质量。但是行腹腔镜胆囊切除术时机的选择一直困扰着医师，故如何选择行腹腔镜胆囊切除术时机成为新的研究热点[10]。

近年来临床研究发现，急性胰腺炎治疗后极易复发，胆囊结石合并急性胰腺炎患者延期进行手术同样会面临急性胰腺炎、胆囊结石双重打击的情况，从而影响治疗效果[11]。而胆囊结石合并急性胰腺炎患者入院先治疗胰腺炎，胰腺炎好转后接着进行腹腔镜胆囊切除术，能够有效避免双重打击的情况。故本次研究发现，相比入院马上进行急诊腹腔镜胆囊切除术，术中不必考虑急性胰腺炎的问题；相比延期组，腹腔内粘连更清晰，更有利于手术的进行，进而改善患者的手术指标。

并且本次研究发现，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并急性胰腺炎患者效果较佳，并且早期行腹腔镜胆囊切除术未加重肝功能损害，或是影响急性胰腺炎的恢复进程。同时先控制胰腺炎，再切除胆囊后，有效降低因胰腺炎扩散出现感染，降低并发症发生率和复发率，有效改善患者术后生活质量。故本次研究均与郭忠涛等[12]研究的胆囊结石合并急性胰腺炎行早期腹腔镜胆囊切除术对疗效及生活质量均具积极影响相一致。

综上所述，胆囊结石合并急性胰腺炎患者入院先治疗胰腺炎，胰腺炎好转后，时间超过3 d行腹腔镜胆囊切除术能够明显改善手术指标和患者术后生活质量，降低并发症发生率及复发率。