改良式阴道前后壁修补术治疗盆底脏器脱垂的疗效

孙 挺，秦成路，石瑾秋

(深圳市罗湖区人民医院妇产科，广东 深圳 518000)

盆腔器官脱垂是一类影响1/2以上中老年妇女的良性疾病，大多数患者会伴有阴道膨出、排尿及排便功能障碍、性生活障碍等诸多临床症状[1]。临床针对有症状或Ⅰ度以上脱垂伴明显症状的患者建议尽早接受手术治疗，但现有的部分手术其存在的不足主要是存在较高的失败率及复发率[2]。相关研究学者指出，盆底脱垂脏器治疗应注重修复以及重建治疗，通过微创手术的途径获取最理想的治疗效果[3]。本研究探索的改良阴道前后壁联合修补术无需补片材料及特殊手术器械，且易于掌握，在实际临床应用中收获了较为理想的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2017年5月～2021年5月深圳市罗湖区人民医院收治的163例盆底脏器脱垂患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为对照组(n=71)与研究组(n=92)。对照组年龄50～69岁，平均(56.73±6.42)岁；体重指数(BMI)20～27 kg/m2，平均(23.52±3.41)kg/m2；产次1～4次，平均(2.08±0.53)次；是否绝经比例为44/27。研究组年龄52～71岁，平均(57.04±6.33)岁；BMI 21～27 kg/m2，平均(23.73±3.58)kg/m2；产次1～4次，平均(2.11±0.61)次；是否绝经比例为53/39。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：术前评估盆底脏器脱垂POP-Q分度≥Ⅱ度；接受阴式盆底重建术治疗；无恶性疾病。排除标准：手术所致脏器脱垂；伴泌尿系统损伤；伴泌尿系统器质性病变；无法配合治疗。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2方法:对照组采用阴式全宫联合传统阴道前后壁修补术治疗：在膀胱底附着处、宫颈上唇上方将前壁阴道黏膜横行切开，膨出的阴道前壁黏膜以倒三角形切除。行阴道子宫全切术，对打结两侧韧带，阴道前壁膀胱筋膜及阴道黏膜分别予以荷包缝合、纵行缝合，阴道后壁存在脱垂症状的患者实施修补术治疗，术后对生命体征予以密切关注。研究组采用改良阴道前后壁修补术：于患者膀胱阴道、膀胱宫颈间隙注入水垫，沿中线将阴道前壁纵行切开达膀胱颈，然后进行分离，一直到耻骨降支。将患者膀胱向上托举至解剖位，缝合膀胱与尿道连接点，向中线处牵拉两侧阴道壁，在紧邻膀胱位置的多余阴道壁根部连续缝合。完成首层缝合后留线，并将剔除前壁赘余组织，扣锁缝合第2层，阴道与直肠间隙借助水垫打开，并延伸到前壁的修补位置。楔形切除阴道后壁，牵拉收紧两侧阴道后壁并连续缝合，第2层实施连续扣锁缝合。完成手术后对阴道长度探查，以6～7 cm为宜，术后密切观察生命体征。

1.3观察指标:①根据盆底脏器脱垂POP-Q系统[4]对盆底脏器脱垂情况进行分度并比较，包括Aα、Bα、C、Ap、Bp等盆腔点位；②两组治疗前后均行盆底超声检测，项目包括宫颈外口距离、肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度、肛提肌角；③比较两组患者术中出血量、手术时间、治疗费用、平均住院日以及术后阴道长度；④统计两组术后3个月、6个月、12个月复发率并比较。

1.4统计学分析:采用SPSS21.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组盆底脏器脱垂分度情况比较：研究组治疗后Aα、Bα、C、Ap、Bp等盆腔点位的改善效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组盆底脏器脱垂分度情况比较

2.2两组盆底超声检测指标比较：研究组治疗后宫颈外口距离明显大于对照组，且肛提肌厚度、肛提肌角均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后肛提肌裂孔面积小于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组盆底超声检测指标比较

2.3两组各项手术指标及术后恢复情况比较：研究组手术时间较对照组短，术中出血量较对照组少，治疗费用较对照组低，术后阴道长度较对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)；两组平均住院日比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组各项手术指标及术后恢复情况对比

2.4两组术后复发率比较：两组术后总复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后复发率比较[n(%)]

3 讨论

盆腔器官脱垂导致盆腔结构、器官在重力条件下或盆腹压增加膨出的疾病[5]。现阶段，普遍认为盆底脏器脱垂具体的发病机制是吊床假说论、三个水平论、整体理论、三腔系统[6]。盆底脏器脱垂通常会涉及多水平功能障碍，脱垂器官结构常会累及多腔，因此，导致盆底脏器脱垂临床治疗手术种类繁多[7]。在进行盆底脏器脱垂手术选择时，不仅要考虑缓解相关症状，还需注重性功能及排尿、排便状态。

随着临床医学对手术技术及盆底解剖结构的深入研究，当前，对于盆腔器官脱垂的治疗理念发生了重大改变，已经由切除膨出器官组织手术向巩固盆底支持结构的方向转变[8]。阴式微创手术恰与女性生理结构相符，具有较好的天然优势，改良术式在进行阴道前壁修补过程中对脱垂膀胱加以充分游离，并合理配合后壁修补，通过“反桥式”理念对脱垂脏器进行复位，非常适合治疗各类阴道前后壁膨出、子宫脱垂、阴道顶脱垂[9-10]。本研究结果与顾光华等的临床研究[11]结果具有较高一致性。提示改良术式疗效确切，有助于改善患者盆腔器官功能。该术式的补片源自自体组织，同时缝合膀胱阴道筋膜，可促使近端尿道组织、膀胱底部支撑力进一步提升，更有助于膀胱、尿道复位。在修补阴道前壁之前，需在膀胱颈处、尿道附近缝合，以实现增强支撑的目的，同时可辅助固定脱垂膀胱。前壁、后壁配合修补缝合可优化阴道顶部复位效果，并借助缝线瘢痕支撑后壁，所收获的效果与“桥式”修补有异曲同工之妙。改良式阴道前后壁修补术借助患者天然的生理通道实施手术，可将腹壁操作完全避开，与传统术式相比创伤更小且出血较少，并且经由盆腔最低部位实施手术几乎不会对肠管产生干扰，因此术后肛门排气也会更早，利于术后恢复。同时术中采取的水分离法可快速明确间隙位置，降低手术损伤程度，而肾上腺素掺入水垫中还可减少出血。此外，该术式无需特殊辅助材料及设备，医疗费用也会相对更低。与王海波等[12]的研究结果基本一致。研究组术后总复发率低于对照组，分析原因可能与术者对手术技巧掌握熟练，加之术后规律康复锻炼及科学的术后生活指导等原因有一定关系。